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心胸外科历史、现状、未来 李惠利心胸外科 邵国丰 心脏外科 现代外科学奠基于十九世纪四十年代，其后便进入飞速发展期。但心脏外科学的发展却直到近100年以后才逐步得到发展。在此之前，心血管外科被认为是外科手术的禁区。 1893年7月10日， Dr. Daniel Hale Williams, 一名芝加哥的外科医生成功地为一位累及心包和心脏的胸外伤24岁病人进行了手术。该病人因刺伤于7月9日 7:30 P.M. 入院，初始以为只是皮肤的刺伤，后来病人持续出血，并出现休克，Williams 打开病人的胸壁发现右心室上有一个1/10英寸的伤口，但并无活动性出血，他没有缝合心脏上的伤口，仅仅缝合了心包和胸壁，幸运的是病人康复了。 Dr. Ludwig Rehn ，在1896年9月7日德国法兰克福的一名外科医生实施了第一例成功的心脏手术。一位22岁的男性被刺中心脏，警察发现他面色苍白地倒在地上，呼吸困难，脉搏不规则，衣服被血浸透。Dr. Ludwig Rehn 写道“我决定进行开胸手术，从左侧第四肋间进胸，胸腔内发现大量血液，乳内动脉没有受损，心包内持续有血流出。我扩大了心包伤口，清除了陈旧的血液和血块，发现右心室上有一个1.5 cm的伤口，以手指控制出血。我决定缝合这个伤口，我用丝线和缝合小肠的针，并在舒张期打结。当缝合第三针后，出血得到了控制。冲洗胸腔，碘仿纱布引流胸腔和心包腔。脉搏心率呼吸都得到了改善。……今天病人看起来很好，心脏跳动很规整，但我不允许他恢复体力劳动。这个手术无疑证明了心脏缝合和修补的可靠性……” Lillehei及其同事在1954年3月26日在 Minnesota大学使用交叉体外循环为一名12月大的患儿进行VSD修补术。 在手术中充当氧合器的是该患儿的父亲，可惜的是患儿在术后11天死于肺部感染。两周后，第二名和第三名病人分别接受了同样的手术，预后良好，而且经心导管证实手术成功。 体外循环机 包括血泵、氧合器、变温器、贮血室和滤过器五部分 1953年美国外科医生Gibbon发明了人工心肺机 1954年2月，由兰锡纯教授首先在国内施行二尖瓣狭窄闭式交界分离术获得成功，标志着我国心脏外科由心外手术进入心内闭式手术阶段，从而推动了心脏外科的迅速发展。 1957年1月，梁其琛教授首次在低温麻醉下施行了先天性肺动脉瓣狭窄直视切开手术成功，这是我国心内直视手术的开端； 1965年6月，蔡用之等首先在国内施行二尖瓣置换术成功，促进了我国瓣膜外科的发展。 1974年，北京的郭加强完成了冠状动脉搭桥手术。 1978年，上海的张世泽行3例心脏移植手术，但存活时间不长。 近２０年来，我国心脏外科（包括大血管外科）发展迅速，一些领域技术与国际先进水平已不相上下。心脏外科技术发展的总的趋势是手术创伤更小，手术效果更好、更持久。 常规心脏手术切口 右侧乳房下缘手术切口 适应症：房缺修补、二尖瓣成形、二尖瓣置换、三尖瓣成形、三尖瓣置换等 房缺外科封堵手术切口 室缺封堵 房缺封堵器释放后超声监测 室缺封堵术后切口 释放封堵器，室缺完全闭合 手 术 方 法 1、主动脉瓣置换术：最常用方法 2、主动脉瓣成形术：难度大，效果不确切 经导管主动脉瓣植入术 TAVI.mp4 手 术 方 法 二尖瓣成形术（传统手术、微创） 二尖瓣置换术（传统手术、微创） 介入下二尖瓣成形术 胸腔镜下二尖瓣置换术 胸腔镜下二尖瓣置换术 腱 索 成 形 瓣膜选择 瓣 膜 选 择（生 物 瓣） 优点：术后仅需抗凝治疗3个月，血栓栓塞率低；瓣膜具有中心血流形结构，更符合生理性血流状态 。 缺点：瓣膜的衰退使得耐久性差，二次手术将影响患者远期生活质量和寿命。目前生物瓣膜使用年限一般在15－20年。但也有报告生物瓣二尖瓣置换5年，主动脉瓣置换8年后瓣膜便开始衰退。 生物瓣照片 瓣 膜 选 择（机 械 瓣） 优点：机械瓣具有较好的机械特性，材料坚固，不易磨损，性能稳定，耐久性长，使用寿命可达30年。 缺点：瓣膜启闭声响较大； 病人血栓发生率高；需要终生抗凝。 机械瓣照片 瓣 膜 选 择（生 物 瓣） 临床上生物瓣主要用于以下患者:（1）希望妊娠的育龄妇女；（2）65岁以上患者；（3）有出血性疾病及溃疡病等原因而不能接受长期抗凝者。 胸腔镜下心脏手术后切口 “杂交”技术在心脏手术中应用 Hybrid 技术结合MICS和介入治疗的优点 PTCA+小切口下OPCABG PTCA+VATS辅助下OPCABG 经皮体外循环技术( heart port ) 支撑型人工血管“象鼻”技术治疗累及胸降主动脉的动脉瘤和主动脉夹层 颈动脉旁路移植+主动脉弓降部覆膜支架植入治疗主动脉夹层 降主动脉病变的腔内修复 腔内隔绝术特点 创伤小，仅腹股沟区3cm小切口。 出血少，一般不需输血。