尿管滑脱不良事件分析课件[文字可编辑].ppt

不良事件分析 导尿管滑脱 尿管滑脱不良事件分析 1 一 二 病历摘要 事件经过 原因分析 整改措施 目 录 三 四 尿管滑脱不良事件分析 2 病例摘 要 1 尿管滑脱不良事件分析 3 病历摘要 患儿 123 床，李华，男， 8 岁， 因 “ 先天性胸骨下段 凹陷 8 年 ” ，于 2019 年 12 月 05 日 11 时 35 分入院。 现病史：诊断 “ 漏斗胸 ” ，自诉稍剧烈活动时有 喘累不适，无既往史。入院 3 天前行胸部及三维 重建提示：漏斗胸并心脏受压向左移位，为进一 步治疗就诊于我院。 尿管滑脱不良事件分析 4 事件经过 2 尿管滑脱不良事件分析 5 事件经过（置管当天） 患儿于 2019 年 12 月 10 日 9 时 30 分，在全麻下行小儿漏斗胸矫正术， 于 12 时 15 分术毕回 CCU 。于术后第二天 8 ： 40 分由 ccu 转入 D 区病房 ，转入病房前拔除尿管， 20:10 分患儿仍未排尿，报告医生后查体膀 胱叩诊为尿液潴留，遵医嘱予留置导尿。 内分泌支援护士余金杰协助医生蒋其龙于床旁为患者留置导尿，置管 顺利，气囊内给与注入气体约 4ml 固定尿管，并引流出 300ml 淡黄色 尿液。为避免拔管风险，予以保护性约束 。 尿管滑脱不良事件分析 6 事件经过 6:30 分张秋霞护士统计出入量时指导患者家属倾倒尿液，未发现尿 管滑脱。 7:40 分护士长巡视病房掀开被服发现患儿尿管脱落，并查看患儿尿 道口、尿管均无血迹，尿管完整。立即告知主管医生，查看患儿后 嘱继续观察暂不予以重新置管，于 9 ： 00 左右患儿自行排尿约 300ml ，尿色为淡黄色。 尿管滑脱不良事件分析 7 原因分析 3 尿管滑脱不良事件分析 8 原因分析 医护因素 专业知识匮乏 操作流程不规范 尿管固定方法不妥 交接班不仔细 患者及家属 陪护时疏忽患儿的管道 尿管质量原因 气囊漏气 其它因素 管理因素 导 理解能力有限 尿 管 滑 护士警惕性低 脱 尿管的不舒适感 操作流程 尿管滑脱不良事件分析 9 整改措施 4 尿管滑脱不良事件分析 10 整改措施 1 、严格执行操作规程，选择质量合格的气囊尿管，留置尿管操作 前认真检查导尿管气囊是否完整，有无漏气，外塞有无松动，如发 现漏气漏水现象立即更换。 2 、通常尿管置入后向气囊内注入无菌注射用水 10-20ml ，不宜注 入生理盐水或糖水，因生理盐水或糖水易引起结晶造成注水管堵塞 。推注速度也不宜过快，当阻力过大或患者感到不适时可稍停片刻 重新调整尿管位置，以保证尿管的气囊部分在膀胱内。 气囊内不主 张注入气体，因气体易弥散使气囊回缩体积缩小而引起尿管滑脱。 尿管滑脱不良事件分析 11 整改措施 3 、妥善固定引流袋，卧床患者可同时在大腿内侧用胶布再行固定 ，同时要留有一定的距离，避免尿管来回活动牵拉引起脱管，保持 引流管通畅。如需要在床上翻身移动或搬动患者，可先将尿管移至 对侧再行翻动。 4 、加强病房巡视，与患者及家属做好沟通解释，随时查看尿液引 流情况，有无球囊漏气，指导患者及家属保持会阴部清洁，防止感 染。 尿管滑脱不良事件分析 12 整改措施 5 、加强对病人及家属的知识宣教，保护好管道，防止管道自行脱 出，对存在管道脱落危险的患者，告知患者及其家属，使其充分了 解到管路滑脱的重要性，取得配合。如遇到意外脱管或拔管时保持 镇静，安慰患者，避免慌张，同时立即报告医生，如尿管嵌顿在尿 道一定不能强行拔出，要请专科医生会诊妥善处理。 尿管滑脱不良事件分析 13 导尿管气囊不宜注入气体充盈的原理解析 实验一：用空气和盐水分别充盈导管气囊，观察气囊体积变化。在室内 常温下，利用大号注射器各抽 30 毫升的空气和 30 毫升盐水，分别注入 两根大小、型号完全相同的气囊导尿管囊中。 尿管滑脱不良事件分析 14 导尿管气囊不宜注入气体充盈的原理解析 图一 尿管滑脱不良事件分析 15 导尿管气囊不宜注入气体充盈的原理解析 这两个实验简单易行，大家随时可以重复。通过小实验可以看出， 在临床操作过程中，如果使用空气来扩张和充盈导尿管的气囊，是 很不妥当的。因此我们建议：一，气囊导尿管在具体导尿操作中不 能用空气来代替液体（盐水、蒸馏水）注入气囊以固定导尿管。这 样一则无法准确计量，二则在气囊意外损伤和破裂时，可能会因为 尿管滑脱不良事件分析 16 导尿管气囊不宜注入气体充盈的原理解析 气体的瞬间扩张而产生类似“爆炸”的情形，造成膀胱和尿道不必要的过 分损伤。二，当导尿管意外嵌顿时，不可使用气体注入撑破气囊，但可以 考虑使用盐水 / 或蒸馏水。我们确实这样处理过病人，因为盐水在常温常压 的工作环境中，体积变化非常微小，扩张爆破力量轻微，盐水 / 或蒸馏水。 我们确实这样处理过病人，因为盐水在常