病原微生物实验室生物安全知情同意书.doc

XXXXXX医院检验科生物安全知情同意书 同志: 为加强临床实验室生物安全管理,保护实验室工作人员和公众健康,根据《临床实验室生物安全管理规范（试行）》的要求，在您决定是否参加这项工作之前，请尽可能仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解该项工作可能给您带来的风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请该科室负责人给予解释，帮助您做出决定。 一、您要从事的工作可能会有如下风险： ①、由于玻璃器皿的破裂、喷溅等原因导致感染性物质泄漏、针刺伤，可能会感染：艾滋病病毒、梅毒、乙肝病毒、丙肝病毒、结核杆菌、炭疽杆菌等传染性致病微生物； ②、由于实验操作、离心机离心过程中产生的气溶胶，可能会感染：结核杆菌、嗜血杆菌、布氏杆菌、肺炎链球菌、β-溶血性链球菌、脑膜炎奈瑟菌、肺炎克雷伯菌等及各种呼吸道病毒； ③、您所在的实验室有可能接触强酸、强碱、化工原料等，操作不慎会导致皮肤、眼睛等部位的伤害或对人身有一定的致癌性； ④、由于实验室使用高压锅等压力容器，操作不当可能会导致压力容器爆炸造成人身的伤亡； ⑤、由于实验室拥有众多的电器设备，使用不当会发生触电事故； 二、哪些人不宜参加此项工作： ①、基础体质太弱、患有免疫系统疾病或先天性免疫缺陷的人员。 ②、患有结核、肝炎、艾滋病、梅毒等传染性疾病的人员。 ③、患有精神系统疾病或有心理障碍者。 ④、妊娠期的工作人员。 三、如果您愿意从事此项工作，必须遵守如下规定，否则后果自负 ①、严格遵守国家有关实验室生物安全的法律、法规； ②、遵守本医院制定的各项规章制度； ③、遵守并严格执行微生物实验室制定的生物安全手册； ④、严格按照本实验室制定的SOP文件进行相关的实验和操作； ⑤、按照医院生物安全委员会的要求进行相关的体检和计划免疫； 可以自愿选择是否从事此项工作或中途退出 是否从事此项工作完全取决于您的自愿。您可以拒绝从事此项工作，或在工作过程中的任何时间退出。 四、同意声明 我已经阅读了上述有关此项工作的性质和可能存在的风险介绍，我提出的所有问题都得到了满意的答复。我知道从事此项工作可能产生的风险。我从事此项工作是自愿的，我确认已有充足时间对此进行考虑，我将获得一份经过签名并注明日期的知情同意书副本。 最后，我决定同意从事此项工作。 知情同意签名： 知情同意者联系电话： 日期：? ? 年? ???月? ?? ? 日 五、科室负责人声明： 我确认已向该工作人员介绍了此项工作的详细情况，包括其权力以及可能存在的风险，并给其一份签署过的知情同意书副本。 科室负责人签名：? ? 科室负责人电话： 日期：? ? 年? ???月? ?? ? 日