病原微生物实验室备案材料01病原微生物实验室备案申请表病原微生物实验室备案资料病原微生物实验室备案资料.doc

福建省病原微生物实验室备案申请表 实验室设立机构名称 XXXXXX医院 机构法定代表人 XXXXXX 设立机构地址 邮编 机构联系人 联系电话及手机 电子信箱 传真 实验室名称 实验室申请 类型及级别 联系人及手机 是否定向气流 涉及主要病原微生物及实验活动 病原微生物室 BSL-2 XXX XXXXXXXXXXXX 否 第三类病原微生物培养、鉴定及药敏试验；霍乱弧菌培养及鉴定 HIV初筛实验室 BSL-2 XXX XXXXXXXXXXXX 否 HIV抗体检测 检验科 BSL-2 XXX XXXXXXXXXX 否 第三类病原微生物培养、鉴定及药敏试验；霍乱弧菌培养及鉴定；乙肝病毒、支原体、衣原体、淋球菌等核酸检测；HIV抗体检测 实验室总数 3 实验室总面积 330M 实验室总人数 10 生物安全柜总数 2 高压蒸汽灭菌器总数 1 涉及的病原微生物种类及数量 第三类病原微生物、霍乱弧菌、乙肝病毒、人免疫缺陷病毒等28种 保存的菌毒种种类数及数量： 无 随本申请表提交的资料清单 √ 实验室所属法人机构的法人资格证书（复印件）； √ 病原微生物实验室生物安全责任承诺书； √ 实验室备案登记表； √ 实验室人员名单，实验室人员取得的生物安全岗位培训证书或所在单位颁发的上岗证书（复印件）； √ 实验室位置图及平面图； √ 实验室防护设备及个人防护用品清单； √ 病原微生物危害性评估目录； √ 实验室的生物安全管理体系文件目录； √ 实验内容及相应标准操作程序（SOP）目录； √ 意外事故应急预案； 申 报 单 位 意 见 法定代表人：（签字） 年 月 日 （单位盖章） 卫 生 行 政 部 门 审 查 意 见 单位负责人：（签字） 年 月 日 （单位盖章）