三级综合医院医疗质量安全管理与持续改进评审标准实施细则.doc

三级综合医院医疗质量安全管理与持续改进评审标准实施细则 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 1-1 质量与安全管理组织 项目 基本要求 主要内容和评审要点 档次 评审方法 评档标准 1-1-1 认真贯 1-1-1-1 有质量与 各项指标符合要求： 彻落实《医疗质 安全管理体系，实 1、有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院 量管理办法》， 行院、科两级责任 长是医院质量管理第一责任人，科主任是科室质量管理第一责任人。 查阅医院文件、资料， 有质量与安全 制。院长是第一责 2、院、科二级质量管理组织健全，医院质量管理组织主要包括：医院质量与 现场抽查临床、医技、 管理体系，实行 任人，负责制定医 安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质 门急诊等科室台帐，现 院、科两级责任 院质量方针与目 量与安全管理小组等。 场访谈 5 名不同层级人 C 制。院长是第一 标，策划医院质量 3、有医院质量管理方针和目标，有年度实施计划和重点工作。 员。质控中心考核结果 任何一项未达到，不得“C” 责任人，负责制 管理，确保质量与 以卫生计生行政部门 4、院、科二级质量管理组织定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，在质量 定医院质量方 安全管理体系所需 与安全管理中发挥决策作用，有案例说明。 或其委托的管理部门 针与目标，策划 资源的获得，指挥 数据为准。 5、有职能部门负责协调省级质控中心日常工作，有相关管理制度。 医院质量管理， 与协调医院质量管 6、如为经卫生计生行政部门认定的省、设区市或县（市）级质控中心，需制 确保质量与安 理活动，定期专题 定专业质控目标与年度质控计划。中心年度考核结果为合格。 全管理体系所 研究医疗质量和医 符合“C”，并： 需资源的获得， 疗安全工作。 1、各相关管理委员会制定年度工作计划、重点工作项目并组织实施，有分析 查阅文件、资料，现场 指挥与协调医 1 分，未达到不得分 总结，有改进措施，有记录。 访谈 5 名相关委员会人 院质量管理活 2、各相关委员会制定重点工作质量考核指标与标准，定期收集、汇总、分析， 员。质控中心考核结果 动，定期专题研 B 2 分，未达到不得分 发现问题，提出改进措施。 以卫生计生行政部门 究医疗质量和 或其委托的管理部门 3、各相关委员会运用质量管理工具开展质量管理，有案例说明。 1 分，未达到不得分 医疗安全工作。 科室负责人是 4、如为经卫生计生行政部门认定的省、设区市或县（市）级质控中心，需按 数据为准。 1 分，未达到不得分 计划开展辖区内专业质控活动，中心年度考核成绩为优秀。 本科室医疗质 量与安全管理 符合“B”，并： 查阅文件、资料，不同 A 第一责任人。 1、各医院质量与安全管理委员会人员组成合理，职责分工明确；有记录说明 委员会 5 名人员访谈。 2 分，未达到不得分 委员会体现质量管理决策层、控制层和执行层三个层次的质控作用。 2、委员会组成部门各司其职，使用协调，积极讨论解决质量管理难点问题。 1 分，未达到不得分 3、有数据表明，各质量委员会重点工作持续改进有成效，并达到卫生计生行 2 分，未达到不得分 政部门工作要求。 1-1-1-2 各主管部 各项指标符合要求： 门与职能部门履行 1、根据医院质量方针与目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与 查阅资料、现场查看 5 策划、指导、检查、 管理方案。 C 个职能部门 任何一项未达到，不得“C” 监督、考核、评价 2、各主管部门与职能部门履行指导、检查、监督、考核、评价和控制管理职 和控制职能。 能。有履行职责的工作记录。 符合“C”，并： 1、各主管部门与职能部门结合实际工作开展质量管理工具、数据分析统计方 2 分，未达到不得分 法的培训，有培训计划、培训签到、培训材料和培训考核。 查阅资料、现场查看 5 B 个职能部门 2、各主管部门与职能部门能运用管理工具统计分析质量与安全指标、风险数 据、重大质量缺陷等资料，对质量与安全工作实施监控，并定期总结、分析、 3 分，未达到不得分 反馈，有记录。 符合“B”，并： 1、质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷资料完整，提示与质量决策和 A 查阅文件、资料，访谈 2 分，未达到不得分 质量改进相关。 5 名职能部门相关人员 2、持续改进有成效，质量管理工作落实到位，达到相关工作要求。 3 分，未达到不得分 1-1-1-3 科室负责 各项指标符合要求： 人是本科室的医疗 1、科室主任是本科室的医疗质量与安全管理第一责任人，负责本科室质量与 质量与安全管理第 安全管理小组工作，QC 小组组成人员合理，分工明确，有分工职责。 一责任人，负责本 查阅文件、资料，人员 2、制定科室质量目标，质量与安全工作计划，定期