2_第9版《内科学》之类风湿关节炎课件.ppt

五、其他辅助检查-5：关节影像学 关节MRI检查： 意义：对早期诊断极有意义； 显示关节软组织病变、滑膜 水肿、增生和血管翳、以及 骨髓水肿等，较X线更敏感。 肘关节MR（T2压脂像）：滑膜明显增生，大量关节积液 五、其他辅助检查-5：关节影像学 3. 关节超声： 高频超声能够显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等。 反应滑膜增生情况，亦可指 导关节穿刺及治疗。 膝关节超声提示：髌上囊积液，滑膜增生、滑膜内血流信号丰富 五、其他辅助检查-6：关节镜及针刺活检 （六）关节镜及针刺活检： 关节镜对诊断及治疗均有价值； 针刺活检是一种操作简单、创伤小。 类风湿关节炎的诊断与鉴别诊断 第六节 六、诊断与鉴别诊断 类风湿关节炎的诊断与鉴别诊断： （一）诊断 （二）鉴别诊断 （三）病情判断 （一）诊断 （一）RA的诊断 1. 诊断：慢性关节炎的症状和体征、验室及影像学检查。 2. 诊断分类标准： ①美国风湿病学会（ACR）1987年； ② 但对早期、不典型及非活动期RA易漏诊，2010年 ACR和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）提出新的分类 标准和评分体系。 （一）诊断：ACR1987年分类标准（敏感性94%，特异性89%） 2010年ACR/EULAR分类标准 早期RA分类标准（2012中国） （二）鉴别诊断 （二）鉴别诊断　　　　 　　　1. 骨关节炎 2. 强直性脊柱炎 　　 3. 银屑病关节炎 　　　4. 系统性红斑狼疮 　　　5. 其他病因的关节炎 （二）鉴别诊断-1：骨关节炎 1. 骨关节炎 ①中老年人多发； ②活动时关节疼痛加重，可有关节肿胀和积液，休息后减轻。 ③手骨关节炎常多影响远端指间关节，尤其在远端指间关节出现赫伯登(Heberden)结节和近端指关节出现布夏尔(Bouchard)结节时有助诊断。 膝关节有摩擦感，RF、ACPA均阴性。 X线示关节边缘呈唇样增生或骨疣形成，如出现关节间隙狭窄多为非对称性。 （二）鉴别诊断-1：骨关节炎 手OA： 远端指间关节见Heberden结节；近端指间关节见Bouchard结节 髋关节OA：髋关节间隙狭窄、股骨头骨赘形成、软骨下骨硬化 膝OA：关节间隙不对称狭窄、骨赘形成、骨硬化 （二）鉴别诊断-2：强直性脊柱炎 2. 强直性脊柱炎（AS） ①青年男性多见，主要侵犯骶髂及脊柱关节； ②外周关节受累，以非对称性下肢大关节炎为主，极少累及手关节； ③X线检查骶髂骨质破坏，关节融合等； ⑤可有家族史，90%以上HLA-B27阳性，RF阴性。 （二）鉴别诊断-2：强直性脊柱炎 骶髂关节融合 骶髂关节髂骨面骨质破坏、骨质硬化、间隙狭窄 骨盆X线 骶髂关节CT 骶髂关节融合 骶髂关节髂骨面骨质破坏、骨质硬化、关节间隙狭窄 （二）鉴别诊断-2：强直性脊柱炎 强直性脊柱炎不同阶段脊柱畸形 强直性脊柱炎脊柱弯曲、韧带骨化 （二）鉴别诊断-3：银屑病关节炎 3. 银屑病关节炎 　30%～50%的患者有对称性多关节炎，与RA 很相似。 但银屑病关节炎有以下特征： ①发生于银屑病若干年后； ②远端指关节受累更明显，表现为附着端炎和手指炎； ③除外周关节外，可同时有骶髂关节炎和脊柱炎； ④血清RF阴性，HLA-B27可为阳性。 （二）鉴别诊断-3：银屑病关节炎 银屑病：斑块状皮疹 远端指间关节炎/毁损性关节炎 中轴性脊柱关节炎 不对称/对称关节炎 指炎/附着点炎 顶针样指甲改变、甲周红斑 （二）鉴别诊断-4：系统性红斑狼疮 4. 系统性红斑狼疮 　部分SLE以手指关节肿痛为首发症状，也可RF阳性、CRR、ESR增高，但SLE有以下特点： ①SLE关节病变一般为非侵蚀性，且关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、皮疹、蛋白尿等较突出。雷诺现象常见，而皮下结节罕见。 ②血清抗核抗体、抗双链DNA抗体多阳性，补体低下 ③X线检查无关节侵蚀性改变与骨质改变。 （一）关节表现-5：特殊关节 5、特殊关节 （1）颈椎 常见：超过80%，特别是病情长期控制不佳者 表现：有颈痛和活动受限； 严重寰枢关节（C1-C2）半脱位，可导致脊髓受压 （2）肩、髋关节 特点：周围软组织丰富，很难发现关节肿胀。 表现：局部疼痛和活动受限； 　　髋关节往往表现为臀部及下腰部疼痛。 （3）颞颌关节表现：讲话、咀嚼时 疼痛，严重时 张口受限。 （一