北外博士生报考体格检查表.docx

集团档案编码：[YTTR-YTPT28-YTNTL98-UYTYNN08] 集团档案编码：[YTTR-YTPT28-YTNTL98-UYTYNN08] 北外博士生报考体格检查表 北京外国语大学招收博士研究生体格检查表 姓 名 性 别 出生年月 年 月 日 半身一寸 免冠照片 文 化 程 度 民 族 职 业 婚否 籍 贯 通 讯 地 址 原毕业学校 既 往 病 史 心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、胃病（ ） 以 上 由 考 生 本 人 如 实 填 写 五 官 科 眼 裸眼 视力 右 辨色力 医师意见 签字 1.眼科 2.耳鼻喉科 3.口腔科 左 矫正 视力 右 度数 其他 眼病 左 度数 耳 听力 右 公分 耳 疾 左 公分 鼻 嗅觉 颜面部 鼻 及 鼻 窦 疾 病 口腔 唇颚 门齿 口吃 咽喉 其他 外 科 身长 公分 体 重 公斤 医师意见 签字 淋巴 甲状腺 皮肤 胸 廓 四肢 脊 柱 关节 疝 外貌异常 泌 尿 生殖器 平跎足 重 度 腋 臭 其他 内 科 血 压 毫米汞柱 医师意见： 签字： 心 率 （次/分） 发 育 及 营养状况 神 经 及 精 神 肺 及 呼 吸 道 心 脏 及 心 血 管 腹 部 器 官 肝 脾 其 他 化 验 检 查 (要 附 化 验 单) 血 肝功 尿 胸 部 放 射 线 检 查 医师签字： 主 检 结 论 主检医师签字 体检单位盖章 备 注 说明：1.考生自己持本表到县级以上医院检查，相片必须在体检前贴好。 2.既往病史一栏，考生必须如实填写，并在病名下面划一横线，在括弧内写明患病时间。如发现有隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也要取消入学资格。 ３.本表请正反面打印。 体检日期 年 月 日