胸痛的诊断与治疗.pptxVIP

胸痛的诊断思维与治疗指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛超过30种疾病可有胸痛表现，急诊就诊20%-30%有胸痛或胸部不适主诉胸痛定义常见病因病因分类 胸痛的机制症状千差万别，每位患者的主观感受差异很大危险性大致命性胸痛短期内不能识别及治疗，危及生命一些预后良好的胸痛患者，被误诊为严重的疾患，带来经济上与心理上的巨大负担 胸痛的临床表现发病年龄与既往病史起病情况疼痛部位疼痛性质持续时间影响疼痛的因素、诱因、缓解因素伴随症状体格检查实验室及辅助检查 胸痛病例收集的清单 一、发病年龄与既往病史 年龄：青少年：心肌炎、气胸、流行性肌痛 青壮年：胸膜炎、肺炎、气胸、心血管疾病 中老年：冠心病、主动脉夹层、肿瘤 心血管疾病史：常有高血压、高脂血症、动脉硬化或糖尿病等，服药 及控制情况 肺栓塞常有近期手术史或长期卧床、下肢深静脉血 栓、服避孕药、肿瘤等 外伤史 胸痛的病例收集-问诊 二、起病情况 急性：疼痛迅速达到高峰往往提示血管堵塞或脏器破裂如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等 慢性：炎症或肿瘤 胸痛的病例收集-问诊 三、疼痛部位 心前区：心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、主动脉夹层 胸骨后：心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、食管与纵膈疾病 一侧胸痛：肺炎、胸膜炎、气胸、肺癌、膈下脓肿 后背：脊柱疾病、主动脉夹层 放射痛：心绞痛、急性心肌梗死、动脉瘤、胆囊炎 胸痛的病例收集-问诊四、疼痛性质 典型的心绞痛及心肌梗死表现压榨紧缩，压迫窒息，沉重闷胀性疼痛，而非刀割样尖锐痛或抓痛，短促的针刺样或触电样痛，，在少数病人可为烧灼感，紧张感或呼吸短促伴有咽喉或气管上方紧榨感 主动脉夹层或动脉瘤破裂表现为难以忍受的胸背部撕裂样痛 消化道疾病引起的疼痛则以烧灼感为主，有时与进食有关 胸膜炎的疼痛呈剧烈尖锐刺痛及撕裂痛 流行性肌痛时可出现胸、腹部肌肉剧烈疼痛，可向肩部及颈部放射 带状疱疹的疼痛剧烈难忍 焦虑、抑郁患者及神经官能症患胸痛为几分钟或数天，钝痛或尖锐痛胸痛的病例收集-问诊五、持续时间 持续时间长短与胸痛产生的原因密切相关 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所引起的疼痛为阵发性 炎症、肿瘤、栓塞、梗死及血管撕裂引起的疼痛则表现为持续 胸痛的病例收集-问诊 六、影响疼痛的因素、诱因、缓解因素 心绞痛常由于劳累、紧张、剧烈活动而诱发，休息、含服硝酸酯类药物则可以缓解心绞痛的发作。但对心肌梗死患者是无效的 胸膜炎、肺炎的疼痛可因咳嗽、呼吸而加剧 心包炎的疼痛随深呼吸，咳嗽，改变体位而加重， 反流性食管炎的烧灼痛于饱餐后出现，仰卧或俯卧位加重 消化道溃疡的疼痛与进食有关，可能出现夜间痛 胸痛的病例收集-问诊七、伴随症状 胸痛伴血流动力学异常－低血压和／或颈静脉怒张则提示胸痛具有高度危险性（心包填塞、急性心梗、大面积肺栓塞、主动脉夹层） 胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE 胸痛、呼吸困难、咯血：PE 胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：AMI 突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽 ：急性主动脉夹层 胸痛伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层 胸痛的病例收集-问诊七、伴随症状 突发、尖锐、胸膜样痛并呼吸困难：气胸 胸痛伴有呼吸困难和发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎等 胸痛伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致 胸痛伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌、AMI并心功能不全 胸痛伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的 胸痛伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位 二尖瓣脱垂－平卧位 食管裂孔疝－立位 反流性食管炎-坐、立位 胸痛的病例收集-问诊 胸痛的病例收集-查体 异常的ECG包括ST段抬高、ST段压低和T波低平或倒置。 入院时ECG有ST段抬高的患者早期病死率最高， ST段压低患者的病死率中等，T波倒置最低。 有l/3左右的急性胸痛患者ECG正常，对这些患者动态观察ECG的变化很重要。心电图：争取在10分钟内完成第一份血常规 生化心肌损伤标志物检测D二聚体胸片 最大的意义在于发现并初步识别呼吸系统疾病，包括气胸、肺栓塞或肺炎等 主动脉增宽可提示主动脉夹层的可能 胸痛的病例收集-实验室及辅助检查超声心动图腹部B超胸部CT、血管CT、心脏CT冠脉造影胸痛的病例收集-实验室及辅助检查 胸痛急诊处理原则 胸痛的诊断思维急诊的胸痛诊治流程急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMSEMS: 12导联心电图，12导联无线心电传输系统 吸氧，监测血压 建立静脉通路 嚼服阿司匹林300mg,替格瑞洛180mg或氯吡格雷300mg 如BP90/60mmHg，每5分钟舌下含服硝酸甘油1片，最多3次ST段抬高或新发LBBB按照STEMI救治流程操作是否濒死否是急诊室： 吸氧 心电、血压监护 12导联心电图 抽血测心肌标