《药品经营质量管理规范》认证申请书.docxVIP

《药品经营质量管理规范》认证申请书 NO ： 《药品经营质量管理规范》认证申请书 企业名称（盖章或签字） ： 申请日期：年 月日 敬告 1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况， 并对申请材料的真实性、 有效性、 合法性负责。 3、提交的申请材料、证明材料应当是原件，如需提交复印件应当注明 “与原件一致 ”并由申请人 或指定代表（委托代理人）签字、加盖企业印章。 4、企业不得隐瞒、谎报、 漏报，否则将驳回认证申请、 中止认证现场检查或判定其认证不合格。 5、申请书应打印，签字应使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色） 。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 7、提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4 纸并按顺序装订成册。 1 / 8 附申报资料 资料名称 1、 《药品经营质量管理规范》认证申请书； 2、企业实施《药品经营质量管理规范》情况的自查报告； 3、企业非违规经销假劣药品问题的说明及有效的证明文件； 4、企业负责人员和质量管理人员情况表；企业药品验收、养护人员情况表； 5、企业经营场所、仓储、验收养护等设施、设备情况表； 6、企业所属非法人分支机构情况表； 7、企业药品经营质量管理制度目录； 8、企业质量管理机构的设置与职能框图； 9、企业所处位置图及经营场所、仓库平面布局图。 10、 Q 2 / 8 企业名称 认证证书号 许可证号 许可证有效期至 认证证书有效期至 注册地址 经营范围 仓库地址 开办时间 职工人数 人员情况 姓名 学历 执业药师和 注册有 培训时间 专业 体检时间 技术职称 效期至 法定代表人 企业负责人 质量管理员 联系人姓名 联系方式 企 业 基 本 情 况 保证申明 申请人承诺：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致，相关人员均无法律、法规禁止从业的情形，如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人签字（盖章） ： 年 月 日 - 3 - / 8 审核人： 年 月 日（公章） 县 （市、区） 局 初审 意见 行政 审批 服务 办公室 受理 意见 审核人： 年 月 日 检查时间 检查组成员 现场检查意见 组长： 自： 年 月 日 组员： 至： 年 月 日 纪检监察人员： 现场检查 情况 组长： 自： 年 月 日 组员： 至： 年 月 日 纪检监察人员： - 4 - / 8 行政审批 服务 办公室 审核意见 经办人： 年 月 日 分管领导 审查意见 签字： 年 月 日 公 公示时间 公示形式 公示结果 公 示 自： 年 月 日 情 至： 年 月 日 况 纪 检 监 察 年 月 日 签字： 部 门 意 见 分管领导： 市局审 年 月 日 批意见 - 5 - / 8