针灸康复科患者病情评估管理制度.doc

针灸康复科患者病情评估管理制度 一、住院患者在住院期间由有资质的医师、护土及相关人员对患者进行病情评估 二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。 三、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、 15天内再次住院患者、再次手术患者。 四、应在规定的时限内完成对患者的评估。 五、执行患者病情评估人员的职责 (一)在科主任(护士长)指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。 (二)随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行 病情评估。 (三)在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。 (四)评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委 托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。 (五)积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。 六、医师对患者病情评估 (一)医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。 主要询问内容包括：姓名、性别、年龄、工作、出生地、现住址、主诉、现病史、入院 症状、既往史、药物过敏史、家族史、个人生活史、婚育史、女性月经史、中医望闻问切、相关辅助检查、体格检查。 中医运用望、闻、问切四种诊法，对病人的精神、音容、举止、言谈等情况进行细致观察，为诊断、治疗和护理提供可靠的依据 一、望诊 望诊是运用自己的视觉，观察患者全身和局部情况，以获得与疾病有关的资料，作为分析内脏病变的依据。包括精神、气色、形态的望诊、舌的望诊及排出物的望诊 (1)望精神 包括精神意识活动和人体生命活动的外在表现，通过神志状况、面目表情、语言气息等观察病人精神状况，意识是否清楚，反应是否灵敏、动作是否协调等，以判断机体气血阴阳的盛衰和疾病的轻重 1.病人神志不乱，两眼灵活，明亮有神，语言清楚，声音洪亮，为“有神”或“得神”,表示正气未伤，脏腑功能未衰，疾病轻浅，预后好，多属实证、热证、阳证 2.病人精神萎靡，目光晦暗，反应迟钝，语言无力，声音低微，表示正气已伤，病势较重，多属虚证、寒证、阴证。见于重病及慢性病。 3.神志昏迷、谵语、手足躁动，虽表现为阳证、热证、实证，但正气已伤，邪气过盛，病邪深入，预后不良 (2)望气色 观察病人皮肤的颜色光泽，它是脏腑气血的外荣。颜色的变化可反映不同脏腑的病证和疾病的不同性质；光泽的变化即肤色的荣润或枯槁，可反映脏腑精气的盛衰。“十二经脉，三百六十五络，其气皆上注于面”,面部气血充盛，且皮肤薄嫩，色泽变化易于显露，故望气色主要指面部的色泽。通过面部色泽的变化，可以帮助了解气血的盛衰和疾病的发展变化。 ?1.正常人面色微黄，红润而有光泽?。 2.面色红，为热证，血液充盈皮肤脉络则显红色。血得热则行，脉络充盈，所以热证多见?红色，如满面通红，多是实热；若两颧绯红，多为阴虚火旺之虚热。?? 3.面色白，为虚寒证或失血，血脉空虚，则面色多白。寒则凝，寒凝经脉，气血不荣或?失则脉空虚。若面色苍白而虚浮多气虚；面色苍白而枯槁多为血虚。? ? 4.面色黄：多为脾虚而水湿不化，或皮肤缺少气血之充养。若面目鲜黄为阳黄，多属湿热：面目暗黄为阴黄，多属寒湿，面色淡黄、枯槁无泽为萎黄，多为脾胃虚弱，营血不足；面色黄胖多为气血虚而内有湿。 5.面色黑：多属寒证；虚证，常为久病、重病、阳气虚。阳虚则寒，水湿不化，气血凝滞，故多见于肾虚及血瘀证。?? 6.面色青：多为寒证、痛证和肝病。为气血不通，脉络阻滞所致。?? (2)望形态 外形与五脏相应，一般地说，五脏强壮，外形也强壮；五脏衰弱的外形也衰弱。?? 1.体形结实，肌肉充实，皮肤润泽，表示体格强壮，正气充盛：形体瘦弱，肌肉瘦削，皮肤枯燥，表示衰弱，正气不足。??? 2.形体肥胖，气短无力，多为脾虚有痰湿。?? 3.形体消瘦，多为阴虚有火?? 4.手足屈伸困难或肿胀，多为风寒湿痹。?? 5.抽搐、痉挛、多是肝风。?? 6.足膝软弱无力，行动不灵，多为痿证?? 7.一侧手足举动不遂，多为中风偏瘫。?? (4)舌诊 舌诊是中医诊断疾病的重要方法。舌通过经络与五脏相连，因此人体脏腑、气血、津液的虚实，疾病的深浅轻重变化，都有可能客观地反映于舌象，通过舌诊可以了解脏腑的虚实?和病邪的性质、轻重与变化。其中舌质的变化主要反映脏腑的虚实和气血的盛衰；而舌苔的变化主要用来判断感受外邪的深浅、轻重，以及胃气的盛衰。?? 中医将舌划舌尖、舌中、舌根和舌侧，认为舌尖属心肺，舌中属脾胃、舌根属肾，舌两