个体医疗机构执业登记注册申请书.pdf

医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（人） （章） 组 建 负 责 人 （章） 登 记 号 □□□□□□□□□□□□ ( 医疗机构代码 ) 申 请 日 期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 1 填 表 说 明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用， 请用 A4 纸认真填写。 2、医疗机构代码请县卫生局核实。 3、表-1 隶属关系：在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。 4 、表-1 所有制形式：在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。 5、表-1 服务对象：填写要求同 4 。 6、表-1 法人代表人：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓 名； 医疗机构若无法人地位， 则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本 医疗机构主要负责人情况。 7、表-2 诊疗科目须填写代码及科目名称。 8、表-2 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目。并注明 专科 病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并注明“颈椎病专科” 。 9、表-3 在每行中填写各个执业人员相应项目。执业范围填写医师执业证中 的执 业范围；执业医师级别填写“执业助理医师”或“执业医师” 。 10、表-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 表 -1 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称： 开业日期 年 月 登记号 ( 医疗机构代码 ) □□□□□□□□□□□□ 所有制形式： ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ⑸其它 ⑹股份制 ⑺股份合作制 ⑻合伙制 （ ） 隶属关系： ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区属 ⑷省辖市区、地辖市区、地辖市属 ⑸县 ( 旗 ) 属 ⑹街道办事处属 ⑺乡镇属 ⑻村属 ⑼其它 （ ） 主管单位名称： 服务对象： ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会 +境外人员 （ ） 医疗机构地址： 电话： 传真： 邮政编码： 姓名： 性别： 姓名： 性别： 法 主 定 出生年月： 专业： 要 出生年月： 专业： 代 负 职务： 职称： 职务： 职称： 表