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医疗保险索赔申请单
投保单位: 被保险人姓名:
联系地址: 身份证号:
银 行: 联系电话:
账 号: 申请日期: 年 月 日
主要疾病: 医疗发票 张 复印件 张
门急诊是否第一次理赔: 是□ 否□ 退发票□
签名:
第一联:公司联声明及授权: 本人授权将本次索赔的理赔款项转入本人所在的单位帐户。 单位户名: 签名:
第一联:公司联
以下由保险公司填写: (单位: 元)
责任金额
给付金额
普通门诊
门诊大病
住 院
受理员: 理算员:
审核员: 录机员:
注意事项:
1、提交索赔申请时,请随本单提供身份证复印件、医院医疗专用发票原件、对应的门急诊病历卡复印件、出院小结复印件、住院明细清单复印件及相关检查报告复印件(A4纸)。
2、如理赔结束后需要退回医疗发票原件者,请同时提供发票复印件(A4纸)。
3、理赔申请受理后,给付理赔款时出示领款人身份证件。
4、理赔咨询电话:医疗保险索赔申请单
投保单位: 被保险人姓名:
联系地址: 身份证号:
银 行: 联系电话:
账 号: 申请日期: 年 月 日
主要疾病: 医疗发票 张 复印件 张
门急诊是否第一次理赔: 是□ 否□ 退发票□
签名:
第二联:客户联声明及授权: 本人授权将本次索赔的理赔款项转入本人所在的单位帐户。 单位户名: 签名:
第二联:客户联
以下由保险公司填写: (单位: 元)
责任金额
给付金额
普通门诊
门诊大病
住 院
受理员: 理算员:
审核员: 录机员:
注意事项:
1、提交索赔申请时,请随本单提供身份证复印件、医院医疗专用发票原件、对应的门急诊病历卡复印件、出院小结复印件、住院明细清单复印件及相关检查报告复印件(A4纸)。
2、如理赔结束后需要退回医疗发票原件者,请同时提供发票复印件(A4纸)。
3、理赔申请受理后,给付理赔款时出示领款人身份证件。
4、理赔咨询电话:
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