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国家免疫规划疫苗预防接种完成证明
经查验，兹有 （性别 ，出生日期 年 月 日）已按照国家免疫规划工作要求完成以下疫苗的接种：
疫苗名称
剂次
接种日期
疫苗名称
剂次
接种日期
乙肝疫苗
（HepB）
1
94.7.3
A群流脑疫苗（MenA）
1
95.3.5
2
94.8.5
2
95.7.5
3
95.1.10
A+C群流脑疫苗（MenAC）
1
96.10.5
卡介苗（BCG）
94.7.3
2
2000.10.10
脊灰疫苗（OPV）
1
94.9.5
乙脑疫苗（JEV）
1
96.5.5
2
94.10.5
2
96.5.12
3
94.11.10
3
98.5.10
4
94.11.5
4
2000.5.5
百白破疫苗 （DTP）
1
95.10.5
甲肝疫苗（HepA）
1
96.11.5
2
95.11.10
2
98.10.5
3
95.12.10
4
96.1.15
百破疫苗（DT）
95.8.5
含麻疹类疫苗（MCV）*
1 MR
95.3.5
2 MMR
96.3.15
3 MV
97.7.5
*含麻疹类疫苗需在横线上填写接种疫苗具体类型：MR：麻风疫苗，MM：麻腮疫苗，MMR：麻腮风疫苗，MV：麻疹疫苗。
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年 月 日
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