临床合理输血考核制度及考核标准、考核表[宣贯].docxVIP

标 准 规 范 20XX standard E XX区人民医院 临床合理输血查核准则 1、依据《医疗机构临床用血办理办法》和《临床输血技术标准》建立健全各种作业准则，要求各级作业人员了解和把握，临床输血办理委员会授权各部门或科室定时对临床用血状况进行质量查看，查看成果归入医疗质量通报，定时发布。 2、各用血科室输血办理员每月担任对本科室医师临床用血状况进行查核、点评，针对存在的问题进行剖析，拟定整改办法，查核成果与医师个人业绩查核挂钩。 3、输血科担任临床运用全血、成份血的审阅和发放，以年度为单位拟定临床用血方案、临床成份输血方针，每月、每季度、每年对临床用血状况进行统计剖析并上报输血办理委员会。 4、医务科定时按科室随机抽取输血病历，对成份输血状况、输血契合率、输血前点评及输血后作用点评、很多输血等进行剖析，剖析成果全院公示，对血液制品运用不当的临床科室提出指导性主张。 5、临床输血办理委员会定时对临床输血作业进行监督查看，查看成果计入科室和用于个人业绩查核与用血权限的确定，接连三次查核不合格者撤销请求用血资历，由医务科和地点科室担任对其进行相关训练，经考试合格后从头获取用血权限。 6、展开临床输血的教育和训练，每年安排《医疗机构临床用血办理办法》、《临床输血技术标准》等相关法律法规的训练，对医师法规知晓状况进行查核，要点查核医师对成份输血指征、各种成份血的作用和习惯症的把握状况，考试成绩计入医务人员年度考评。 7、全院年度成份血运用率＞98%，输血习惯症合格率＞90%。 8、查核项目、查核内容、查核办法、查核标准见附件。 临床合理输血查核标准 查核项目 查核内容 查核办法 输血请求前 输血前查看项目 ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛查、肝功、乙肝病毒、丙肝病毒抗体、梅毒抗体、艾滋病毒抗体查看是否完全。 查看病历医嘱，相关报告单，查看输血科保存的输血请求单 临床合理用血 临床医师是否严格执行《临床输血技术标准》，把握成份输血指征和各种成份血的作用和习惯证；查看是否有过度请求，血液糟蹋现象；是否有用血浆替代蛋白或扩充血容量的现象； 查看输血病历，由输血办理委员会建立的专家组依据输血攻略进行鉴定 患者知情赞同 患者或其直系亲属在《临床输血医治赞同书》上是否全名签字；患者《临床输血医治赞同书》是否入病历保存。 查看输血病历 输血请求 输血科血液请求、储存 血液入库前是否按规则核对、挂号、储存。贮血设备是否按规则进行温度监测、消毒、微生物查验。 现场查看，查看输血科相关记载 请求单填写 《临床输血请求单》项目填写是否完好、精确；是否按规则收集受血者血样并按规则送交输血科备血；是否契合临床用血请求分级办理 查看《临床输血请求单》 血液收取 取血核对 临床用血科室应当由专人凭取血单收取临床用血。领血时要认真执行核对，核对合格后，两边签字。 查看输血科穿插配血报告单 血液输注 核对准则 输血开端前是否按要求核对穿插配血报告单，是否查看血液外观、包装，血袋标签记载；输血状况是否具体记入病例； 现场查看，问询患者或家族；查看护理输血记载 输血病程记载 查看输血病程记载中是否包含以下内容：输血原因、输注成分、血型和数量、输注进程查询状况、有无输血不良反应等。医疗、护理、输血科输血记载是否共同 调查病历，看输血科记载 输血反应的处理 输血反应是否有记载；呈现输血反应的患者，是否填写《输血不良反应回报单》，病历主页是否有记载 调查病历，看输血科记载 临床合理输血查核标准 查核项目 查核内容 查核办法 操作标准 输血器是否契合标准；严格执行《临床输血技标准》，禁止在血袋中增加任何药物。 查看输血器是否三证完全，查看相关记载 操作标准 输血结束 血袋收回 输血结束后血袋是否及时送回输血科 调查护理输血记载和输血科《血袋收回记载》 作用点评 输血后是否进行输注后作用点评，假如无效有无剖析处理及是否及时上报输血科 查看病历和相关化验成果 特别用血 很多输血 临床一次用血、备血量超越1600毫升时是否实行报批手续 调查用血病历和输血科存档 Rh(D)阴性及小袋血 是否提早向输血科请求，以便于血液中心可以有满足的时刻集结相合的血液。 调查相应病历和输血科存档 急诊输血 是否按医院规则和流程处理 查看急诊输血记载 不相合血液输注 特别状况下，进行不相合血液输注时是否实行了规则的程序 调查相应病历和输血科存档 自体输血 手术室内的自 身输血是否契合规则； 调查输血患者病历和麻醉科相关记载 对平诊患者和择期手术患者，经治医师是否活跃发动患者自体输血，或许发动患者亲朋无偿献血； 现场查询契合自体输血条件的患者 科内办理 质量自查 科室每月对医师合理用血状况、对科室输血办理存在的问题有没有点评及改善办法，有没有将医师合理用血的点评用于个人业绩查核