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不明原因发热的临床思维 不明原因发热的临床思维 对于发热持续 3 周以上，体温在 38.5℃以上，经详细询问病史、体格检查和常 对于发热持续 3 周以上，体温在 38.5℃以上，经详细询问病史、体格检查和常 规实验室检查仍不能明确诊断的不明原因发热患者，全科医生在临床中应该考虑哪些 规实验室检查仍不能明确诊断的不明原因发热患者，全科医生在临床中应该考虑哪些 因素，如何抓住临床表现、体格检查和初步实验室检查中某一有意义的特征点，直接 因素，如何抓住临床表现、体格检查和初步实验室检查中某一有意义的特征点，直接 切入病因正题，开展相关检查并制订治疗方案，是非常关键的。本期 “全科思维训练 切入病因正题，开展相关检查并制订治疗方案，是非常关键的。本期 “全科思维训练 营”从一例因 “间断发热伴全身疼痛 1 个月余”就诊的淋巴瘤患者临床诊治过程出发， 营”从一例因 “间断发热伴全身疼痛 1 个月余”就诊的淋巴瘤患者临床诊治过程出发， 详细讲解全科医生在处理不明原因发热患者时应该具备的全科医学临床思维。 详细讲解全科医生在处理不明原因发热患者时应该具备的全科医学临床思维。 病情简介 病情简介 患者女性，63 岁，主因“间断发热伴全身疼痛 1 个月余”就诊。患者 1 个月来 患者女性，63 岁，主因“间断发热伴全身疼痛 1 个月余”就诊。患者 1 个月来 间断发热，无一定规律，约 3~5 天发热一次，最高 38.8℃。无咳嗽、咳痰、胸痛，发 间断发热，无一定规律，约 3~5 天发热一次，最高 38.8℃。无咳嗽、咳痰、胸痛，发 热持续半天或 1 天，体温可自行降至正常。伴全身疼痛，右腹部持续钝痛，乏力，自 热持续半天或 1 天，体温可自行降至正常。伴全身疼痛，右腹部持续钝痛，乏力，自 服“去痛片”可使疼痛稍缓解。 服“去痛片”可使疼痛稍缓解。 诊断 诊断 1、补充病史和查体能提供哪些信息？ 1、补充病史和查体能提供哪些信息？ 补充病史：高血压病史 6 年，每日口服苯磺酸氨氯地平 5mg，血压控制尚可。高 补充病史：高血压病史 6 年，每日口服苯磺酸氨氯地平 5mg，血压控制尚可。高 脂血症 6 年。无肝炎、结核病史及其密切接触史，无外伤史，无血制品输注史。有高 脂血症 6 年。无肝炎、结核病史及其密切接触史，无外伤史，无血制品输注史。有高 血压家族史、肿瘤家族史。其父亲、弟弟、姐姐均死于肿瘤。 血压家族史、肿瘤家族史。其父亲、弟弟、姐姐均死于肿瘤。 查体：体温 37.4℃，呼吸 18 次/分，血压 130/80mmHg。神清，精神可，双肺呼 查体：体温 37.4℃，呼吸 18 次/分，血压 130/80mmHg。神清，精神可，双肺呼 吸音清，心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾未及。 吸音清，心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾未及。 双侧下肢有轻度可凹性水肿，以右下肢为著。 双侧下肢有轻度可凹性水肿，以右下肢为著。 辅助检查：白细胞 9.0×109/L，中性粒细胞百分比 63.2%，血红蛋白 119g/L， 辅助检查：白细胞 9.0×109/L，中性粒细胞百分比 63.2%，血红蛋白 119g/L， 血小板 469×109/L。超敏 C 反应蛋白 （hsCRP）60.2mg/L，红细胞沉降率 （ESR）65mm/ 血小板 469×109/L。超敏 C 反应蛋白 （hsCRP）60.2mg/L，红细胞沉降率 （ESR）65mm/ 第 1 小时。免疫八项阴性。超声心动图及胸部正侧位片未见明显异常。D-二聚体 第 1 小时。免疫八项阴性。超声心动图及胸部正侧位片未见明显异常。D-二聚体 1679ng/ml。神经元特异性烯醇化酶 （NSE）42.15ng/ml，其他肿瘤标志物正常。乙型 1679ng/ml。神经元特异性烯醇化酶 （NSE）42.15ng/ml，其他肿瘤标志物正常。乙型 及丙型肝炎、结核检测指标均正常。腹部超声检查示下腔静脉周围实性占位病变，腹 及丙型肝炎、结核检测指标均正常。腹部超声检查示下腔静脉周围实性占位病变，腹 腔淋巴结肿大，右肾积水，右输尿管上段扩张。肝内胆管轻度扩张。 腔淋巴结肿大，右肾积水，右输尿管上段扩张。肝内胆管轻度扩张。 知识点 知识点 感染性发热的特点 感染性发热的特点