等级评审 医院自查报告.doc

***医院 二级甲等综合医院自查自评报告 我院是**县唯一的一所县级综合医院，占地面积**亩，业务用房**平方米，**年通过二级甲等医院评审（川卫办发[**]**号）。二甲创建成功后，不断加强内部管理，完善内涵建设，保持了二级甲等综合医院水平。全院现有正式编制职工**名，退休返聘与招聘卫生专业技术人员**名，聘用其它人员**名。全院专业技术人员共有**名，占职工总数的**%，其中执业医师**名，执业护士**名，其它专业技术人员**名;其中正高级职称**名，副高级职称**名，中级职称**名，初级职称**名。医院设有门诊部、住院部、行政、后勤四大块共**个科室，医院现有编制病床**张，开放**张。医院**年启动了二级甲等综合医院复评工作，积极组织全院干部职工全面投入二甲复评工作，按照《医疗机构基本标准（试行）》、《四川省医院评审办法（试行）》（川卫办发[**]**号）、《***综合医院评审标准（2010）》、《**省综合医院评审标准（2011）》的要求，规范医院管理、医务人员医疗行为，严格依法执业，强化建设，改善服务质量，保障医疗安全，优化服务流程。经过全院职工的共同努力，以评促建，不断自查整改，持续提高，有力的推进了医院科学发展，取得了明显的效果。现将最近一次自查自评情况报告如下： 本次自查自评严格按照《**省综合医院评审标准（2011年）》评审办法进行自查评分，全院未发现一票否决项目及倒扣分条款，未发生二级以上承担主要责任的医疗事故，未受过卫生或其他行政部门的处罚和其不良记录。 自查得分：总分**分，扣分**分，实得分**分，得分率**％。 ***二级甲等医院自查评分统计表 （统计时间：**年**月） 项目内容 分值 扣分 得分 得分率 一、医院管理（300分） （一）规划发展 （二）组织管理 （三）医疗管理 （四）医院信息化建设及运行监测统计指标 （五）财务管理 （六）保障管理 （七）科教管理 二、医疗质量管理（800分） （一）基础质量管理 （二）环节质量 （三）终末医疗质量与控制指标 （四）护理管理与护理质量持续改进 三、医院服务（“三好一满意”活动） （一）医德医风及服务行为管理 （二）院务公开 （三）维护患者的合法权益 （四）门诊及服务流程管理 （五）服务收费管理 （六）医保管理 （七）社会评价 四、医疗安全 （一）病人安全目标管理 （二）医院基础设施和基本功能完备 （三）开展全员医疗服务安全培训监督、培训与改进，树立医疗服务安全意识，努力减少医疗安全隐患 （四）执行医疗质量安全事件报告制度和医疗事故防范预案，及时分析、处理医疗质量安全事件和医疗事故 （五）医院制定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施和保护医务人员职业安全的措施 （六）制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练；承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务；消防预警及供电系统安全有效 （七）建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落实。有放射事故等意外事件的处置预案。放射科、检验科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理规范有序 （八）建立警医联动机制，加强安全保卫，防范医闹事件，维护正常医疗秩序，确保医务人员和广大就医患者的合法权益 五、技术水平（200分） （一）临床诊疗水平 （二）技术项目管理 （三）学科带头人专业水平 六、社会公益性（100分） （一）医院功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构规划的定位和要求。当地政府重视医院建设与发展，并予以积极支持 （二）积极探索科学规范的医疗改革 （三）承担与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 （四）应急管理 （五）发扬救死扶伤的社会主义人道主义，开展医疗救助，危急重症患者坚持“先救治，再收费” 七、持续改进（50分） （一）对前次评审中出现的问题进行了系统全面的梳理 （二）对梳理出来存在的问题进行了原因分析，并从医院管理、医疗服务、技术水平及诊疗效果、医疗质量和医疗安全、教学和科研、社会公益性等方面存在的不足提出了具体的整改措施并有效组织实施整改 （三）对整改效果进行检查和评价，结果显示有明显进步，对仍存在的不足有持续改进方案 具体自查情况如下： 一、医院管理 本项内容涉及七个大项，总分**分，本次自查扣分**分,实得**分, 得分率**。 （一）规划发展 我院按照科学发展观和国家医药卫生体制改革要求，紧密结合医院实际，制定医院发展规划，在县委、县政府的领导、关心和大力支持下，医院发展规划均能按计划完成。医院主体迁建工程已接近尾声，可望年内搬迁，能更好地满足全县群众不断增长的医疗需求，促进医院健康发展。 本项内容涉及6个评分点，总分85分，自查扣分**分，得分**分，得分率**％。 存在问题及不足： 1.医