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肺功能康复的现状及研究进展 ２　运动试验　心肺运动试验（ｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｅｘｅｒｃｉｓｅ 　ｔｅｓｔｉｎｇ，ＣＰＥＴ）能够在负荷递增的运动中反映人体的心肺功能，综合应用呼吸气体监测技术、电子计算机和活动平板（或功率自行车）技术，实时检测在不同负荷条件下机体氧耗量和ＣＯ２ 排出量的动态变化，从而了解心脏、肺脏和循环系统之间的相互作用与贮备能力，具有静态肺功能检查所不能替代的优点［５］。 常用的评价指标有最大摄氧量（ＶＯ２ｍａｘ）、无氧阈（ａｎａｅｒｏｂｉｃ　ｔｈｒｅｓｈｏｌｄ，ＡＴ）、运动最大通气量（ｍａｘｉｍａｌｖｏｌｕｎｔ　ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ，ＭＶＶ）等。可用于评估开胸手术的安全性，评价心脏功能的储备能力，呼吸系统疾病和代谢等疾病的诊疗等。ＣＰＥＴ可用于指导心肺功能康复训练。国外有研究表明心梗患者在监护下进行运动康复训练时安全有益的［６］。ＣＰＥＴ还可用于评估胸部手术的安全性。ＣＰＥＴ可以做到心肺功能的同步测定，１９７２年Ｒｅｉｃｈｅｌ［７］首先报道了ＣＰＥＴ在全肺切除手术术前评估的应用。目前多认为ＶＯ２ｍａｘ与肺部术后 死亡率密切相关［８］。Ｂｅｎｚｏ等［９］研究发现，ＶＯ２ｍａｘ／Ｋｇ与ＶＯ２ｍａｘ％均可对肺切除患者进行危险度分级。 心肺运动试验需要专业的检查设备，大部分康复科并不具备，可以考虑采用登楼试验、６ｍｉｎ步行试验等简易运动试验进行评定。登楼试验作为一种运动试验很早就应用到临床，登楼层数可以在一定程度上反应患者的ＶＯ２ｍａｘ［１０］，但目前对于楼层高度、台阶高度等尚没有统一的标准； 步行距离是ＣＯＰＤ患者死亡率的强预测指标，若＜３５０ｍ则死亡率将大大增加［１１］，除此 之外还可以用于生存质量评估，心衰患者症状评估，肺部手术预后评估等。但其结果缺乏特异性，参考价值有限，只能作为ＣＰＥＴ的补充。 肺组织具有良好的代偿能力，当肺组织破坏３０％以上时，静态肺功能测定的才会出现异常。而ＣＴ等影像技术能够更加敏感和直观的反应肺功能变化，同时评估肺功能受限的原因是肺组织病变还是气管病变所致［１２］，其与常规肺功能检查的参数有一定一致性。可用于ＣＯＰＤ、肺气肿的定量评价，预测肺切除后的肺功能及监测进行单侧肺移植后的肺功能等［１３］。 ２．１　运动训练　运动训练是综合性治疗方案的基石，大多数康复训练方案都以运动训练作为基础。Ｚｗｅｒｉｎｋ［１５］研究显示，家庭康复和门诊康复对慢性呼吸道疾病同样有效。运动训练效果主要由运动的频率、强度和训练内容决定。国外研究中大多数肺康复治疗训练每周进行２～３次，这种训练频次可能不足以产生治疗的效果，目前关于获得最佳训练效果的运动频率还没有形成一致意见，但是已经有专家小组提倡在每周２次有监护的运动训练以外应增加家庭中无监护的运动训练［１６］。关于强度的选择目前仍存在争议。训练强度应根据ＣＰＥＴ测试结果选择。显然高强度运动必然能够改善患者心肺功能，但安全性和患者的耐受程度较低。研究发现个体化训练方案提高了有氧运动时的心率，减少了乳酸堆积［１７］。运动训练的形式可简单分为上肢运动训练、下肢运动训练和联合训练。新近的研究结果表明［１８］，上肢无支撑耐力训练能显著改善上肢运动耐力，上下肢联合训练方案优于单纯下肢运动训练。研究表明［１９］，ＣＯＰＤ患者有氧运动中增加肌力训练可使肌肉的力量和体积显著增加，但不能使患者的运动能力和生活质量获得额外的改善。但最近的研究又认为力量训练对ＣＯＰＤ有益［２０］。目前尚没有针对不同疾病患者的运动治疗方案，上肢训练、下肢训练或力量训练对患者的症状改善和生活质量的提高是有益的，仍需要我们根据患者的情况制定个性化的治疗方案。国内有研究者利用自己编排的呼吸操对脑 卒中合并ＣＯＰＤ患者进行肺康复训练取得了良好的效果［１９］。 ２　呼吸肌训练　呼吸肌训练可以改善患者的呼吸肌功能，增强其运动能力，减轻呼吸困难的症状。Ｍｏｔａ［２１］研究证实，进行呼吸肌抗阻训练的急性ＣＯＰＤ患者ＦＥＶ显著提高，呼吸问卷得分以及６ｍｉｎ步行试验也有显著改善。目前关于呼吸肌训练的研究都是单中心、小样本研究，这些科学证据不足以支持常规使用呼吸肌训练作为肺康复的基本内容，仅专家建议对进行药物治疗后仍有呼吸肌力量减弱或呼吸困难的患者选择性地进行呼吸肌训练，如高位脊髓损伤患者可进行呼吸肌训练［２０］。 ３　体位排痰　体位排痰的原理是利用重力使痰向口腔移动，同时利用机械刺激帮助痰液排除的方法，包括体位引流、叩打、压迫和振动，以及分泌物的清除等环节。进行体位排痰时要先确定痰液聚集位置，可采用肺部听诊并结合影像学检查，要求将病变部位向支气管垂直［２２］，也可使用电动起立床对患者进行体位引流［２３］。除采用传统手法叩击帮助痰液排出外，还可使用振动排痰仪［２４］。 ４　氧疗　对于运动期间血氧饱和度下降的Ｃ