肺康复在慢性阻塞性肺疾病患者中的应用_张林玲.docVIP

目前，用于临床的肺康复治疗手段主要包括：健康教育、运动训练、营养支持、心理治疗等。 ２．１　健康教育　肺康复的有效实施与患者的积极配合密切相关，应设计系统全面的教育课程来帮助 患者提高自我管理能力，增加对此疾病及自身状况的认识。 自我管理被定义为“多种形式的、针对特定疾病的教育计划，通过教育和指导促进健康行为的形成、稳定生活功能以及提供情感上的支持”［３］。主要内容包括：劝导戒烟、传播ＣＯＰＤ治疗经验、建议 正确的生活方式及应对方式、指导如何坚持自我管理等。吸烟是ＣＯＰＤ进行性发展的主要危险因素， 因此戒烟是疾病管理的重点。尽管吸烟与ＣＯＰＤ发病率和病死率升高密切相关，但１／３以上的中、重度ＣＯＰＤ患者仍继续吸烟［４］。因此，督促患者戒烟在自我管理中显得尤为重要。 Ｈｙｄｅ等［５］设计了一个完整的戒烟流程以提高戒烟的成功率，包括几个方面。 ①简短干预：由专业人员提供１０分钟的吸烟危害教育。 ②个人行为辅导：每周１次吸烟者和辅导员之间一对一的辅导戒烟，戒烟后继续辅导至少４周（药 物治疗相结合）。 ③群体行为疗法：定期提供建议、鼓励和行为干预，如认知行为治疗，一般用于戒烟疗程的前４周（药物治疗相结合）。 ④药物疗法：帮助吸烟者戒烟的处方药，如尼古丁替代疗法、伐尼克兰及安非他酮。 ⑤电话咨询和戒烟热线：专人定期通过电话鼓励和支持愿意戒烟或正在尝试戒烟的患者。 此外一项荟萃分析发现自我管理可以提高健康相关生活质量［３］。Ｌｉｖｉｎｇ　Ｗｅｌｌ　ｗｉｔｈ　ＣＯＰＤ 计划是以证据为基础的自我管理方案，在加拿大已广泛使用，能提高医院和社区的肺康复质量、增加患者肺康复参与率、减少入院率、提高生活质量。将此加入肺康复治疗方案中，教授如何正确减轻呼吸困难症状、减少能量消耗、控制焦虑抑郁情绪和正确使用药物等，结果显示患者满意度提高，９１．６７％的患者愿意接受肺康复计划［６］。Ｃａｓｅｙ等［７］对中、重度ＣＯＰＤ患者进行随机分组，干预组由医护人员给予结构化教育肺康复计划，对照组接受常规护理。１２周后，干预组患者的平均慢性呼吸疾病问卷总分高于对照组。 由此可见，健康教育已成为肺康复治疗的重要内容之一，在临床实践中已取得了一定疗效。健康教育 还能使患者尽早识别症状恶化的征象，增强患者应对能力使其保持积极的生活方式，减少急性加重引 发的住院等 ２．２　运动训练　首先应对患者进行评估以便发现其活动受限的主要原因，从而为患者制定个体化的 运动方案，评估测试主要包括：６分钟步行试验，增量往返步行试验，坐站测试，以及外周肌肉力量测试等［８］。 运动训练被视为肺康复治疗的核心措施。ＣＯＰＤ患者均能通过合理的体育锻炼提高运动耐力，改善呼吸困难等症状，最短的有效康复周期为４周。（最新COPD为6周）训练周期越长获益越多；一旦停止获益将逐渐减退（最新COPD为人会持续）。如能坚持运动训练，其健康状态可维持在康复训练期的水平［１］。 耐力训练、力量训练为各项运动训练的基本要素。耐力训练是最常见的运动模式，包括自行车和步行耐力训练，进行自行车耐力训练的患者通气需求更小，因而自行车耐力训练应用更为广泛［９］， 也有研究认为步行训练能更大提高患者的功能性运动能力［１０］。 尽管如此，上述２种方式均能提高有氧运动耐力和改善ＣＯＰＤ患者的外周肌肉功能［８］。 耐力训练包括连续耐力训练和间歇耐力训练２种运动模式，连续和间歇训练在提高运动能力，改善生活质量方面作用相当［１１］。 然而一些严重的ＣＯＰＤ患者由于呼吸困难，难以维持高强度的持续运动，因此建议以下患者进行间歇训练。①严重气流受限，第一秒用力呼气容积占预测值百分比小于４０％； ②运动能力过低，峰运动功率占预计值百分比小于６０％； ③恒定工作速率测试总时间小于１０分钟； ④运动过程中氧饱和度显著下降小于８５％； ⑤在连续耐力训练中发生难以忍受的呼吸困难［８］。 Ｇｌｏｅｃｋｌ等［８］提供了一个切实可行的连续或间歇耐力训练方案，包括对运动频率、运动模式、运动强度及持续时间等的建议，见表１。 此外，ＣＯＰＤ患者易合并外周肌肉功能障碍和肌肉无力，因此与耐力训练相比，力量训练更能增加肌肉比例和力量。力量训练也因其引发呼吸困难的概率更小，使得它比有氧训练更容易被接受［８］，所以 有学者推荐将间歇训练和力量训练结合应用。 任何形式的力量训练及重复频率和运动强度，均能持续改善肌肉力量，但力量训练最理想的锻炼方式仍然未知，通过力量训练，患者日常生活能力如爬楼梯、站立及抬臂活动也能得到改善［１２］。建议力量训练１周进行２～３次，针对上下肢主要肌肉群里受累肌肉进行局部训练，１次可训练２～４组肌肉，每次重复６～１２次［８］。Ｌｅｅ等［１３］为家庭肺康复设计了带有节拍器的步行训练，发现接受１２周步行训练后，患者６分钟步行试验距离显著增加，圣乔治呼吸问卷评分