三级综合医院评审标准实施细则落实情况.docVIP

三级综合医院评审标准实施细则落实情况 为了迎接三甲综合医院等级评审工作，加强科室建设，提高医疗质量根据“2012年第四次内审工作安排”及“三级综合医院评审标准实施细则”我部计划于2012年7月3日至7月31日对相关科室进行院内第四次内审工作，总结如下： 检验科 有大型设备检查阳性率的定期分析和评价;临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。 本条与检验科无关。 有血液制剂的使用指南或规范，方便查询;有对血液制剂使用实施分级管理。 完成，科室制定了《临床输血技术规范》； 院里成立“临床输血管理委员会”，孙光主任定期检查临床病历，每半年进行输血管理工作汇总上交医务部，由医务部上交主管院长，在周会进行总结。 3、符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率达≥95%。 自体输血率不能达标；术中合理用血率无法进行统计，目前只能进行回顾性调查总结。 主要问题有：自体输血主要包括两部分：①患者自体采血进行储备②将患者在术中的失血进行收集备用。 自体输血应有麻醉科牵头检验科配合进行，我院目前自体输血开展不合格，自体输血率不达标。 科室建议：自体输血有麻醉科牵头，检验科配合进行；应该单独成立输血科，招聘临床医生。 4、有完整的危急值报告登记资料。 有，有完整的危急值报告登记资料。 5、临检常规项目≤30 分钟出报告； 生化、免疫常规项目≤1 个工作日出报告；微生物常规项目≤4 个工作日。 能做到临检常规项目≤30 分钟出报告； 生化、免疫常规项目≤1 个工作日出报告；微生物常规项目≤4 个工作日。 6、标本采集、运送规范，标本合格率≥95%;2．标本交接记录完整，标本保存符合规范。 能做到标本采集、运送规范，标本合格率≥95%;标本交接记录完整，标本保存符合规范。 病理科 1、常规诊断报告准确率≥99%；根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。 能做到。常规诊断报告准确率≥99%；根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。 主要问题有以下几点：⑴设备设施无法符合标准、无法满足临床需要。 ⑵皮肤、肾内、血液等科室病理单独管理，无法集中放置管理。 ⑶我院无尸检。 ⑷科室面积小，不符合要求。 ⑸人员配备不足，不符合要求。 病理诊断报告应在5 个工作日内发出，疑难病例和特殊标本除外。 能做到病理诊断报告应在5 个工作日内发出。 病理诊断报告在5 个工作日内发出≥95%，病理报告书书写内容与格式全部符合规范。 能做到病理诊断报告在5 个工作日内发出≥95%，病理报告书书写内容与格式全部符合规范。 细胞病理诊断报告在2 个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外。 能做到细胞病理诊断报告在2 个工作日内发出。 定期（至少每季度一次）召开临床病理讨论会。 做不到。 主要问题：与临床联系困难，无法组织会议。 常规切片的优良率应≥98%。 达标。各月均已达到100%。 放射科 有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告。 能做到有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告。 患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。 能做到。有院里及自己科室制定的应急预案：《放射科造影剂过敏预防抢救详细流程》、《RIS中患者紧急程度的判定及处理》等。 3、采取多种形式，开展图像质量评价活动；有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。 能做到采取多种形式，开展图像质量评价活动；有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。 4、科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施；主管职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。 能做到科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施；主管职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。 5、通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量。疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。 能做到通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量。疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。 6、有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查结果，持续改进安全管理。 能做到，有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查结果，持续改进安全管理。 7、有大型影像设备检查阳性率统计与分析，大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%，ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%。 达标。X线设备检查阳性率已达到60%，CT、MRI检查阳性率已达到80%。 四、药学部