血液透析的抗凝方法（医学讲座培训课件）.pptVIP

甲磺酸萘莫司他主要副作用 高钾血症 大剂量使用有诱发低血压的危险 如何合理选择抗凝剂？ 合理选择抗凝药物 临床上没有出血性疾病的发生，血浆抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上 选择普通肝素作为血液透析的抗凝药物 血小板数量和凝血指标正常或升高 没有显著的脂代谢和骨代谢的异常 选择LMWH作为血液透析的抗凝药物 血小板数量偏低 凝血指标轻度延长具有潜在出血风险的患者 显著的脂代谢和/或骨代谢的异常 合理选择抗凝药物 临床上没有出血性疾病的发生 血浆抗凝血酶Ⅲ活性在50%以下 肝素诱发血小板减少症 选择阿加曲班或枸橼酸钠作为血液透析的抗凝药物 临床上存在明显出血性疾病或出血倾向，或凝血指标明显延长具有出血风险的患者，选择甲磺酸奈莫司他、阿加曲班或枸橼酸钠作为血液透析的抗凝药物 合理选择抗凝药物 临床上心血管疾病发生风险较大，而血小板数量正常或升高、血小板功能正常或亢进的患者，推荐每天给与抗血小板药物作为基础抗凝治疗 对于长期卧床具有血栓栓塞性疾病的风险，国际标准化比值较低、血浆D-双聚体水平升高，血浆抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，推荐每天给与低分子肝素作为基础抗凝治疗。 如何在血液透析中合理应用抗凝剂 正确评价血液透析患者的凝血状态 合理选择抗凝药物 合理选择抗凝药物剂量 合理选择抗凝药物的使用方式 注意事项和存在的问题 血液透析时肝素的应用 肝素具有确切的抗凝作用 肝素具有一定的抗炎作用 来源容易，价格低廉 国内剂量 初始量20～30mg（2500～3750IU） 维持剂量5～10mg（625～1250IU）/小时 该剂量合理吗 肝素7.5IU/kg/hr（60kg患者透析4小时肝素总量15mg）使用时血液透析2小时凝血状态 PIC TAT PF4 APTT 动、静脉针端 该肝素剂量不能抑制血液净化过程中的凝血活化。 Kaizu,et al. Nippon Rinsho 2004 肝素12.5IU/kg/hr（60kg患者透析4小时肝素总量24mg）使用时血液透析2小时凝血状态 PIC TAT PF4 APTT 静脉针端 该肝素剂量可以抑制血液净化过程中的凝血活化，并不影响机体内的凝血状态。 PIC TAT PF4 APTT 动脉针端 Kaizu,et al. Nippon Rinsho 2004 肝素17.5IU/kg/hr（60kg患者透析4小时肝素总量34mg）使用时血液透析2小时凝血状态 PIC TAT PF4 APTT 静脉针端 该肝素剂量可以明显抑制血液净化过程中的凝血活化，并轻度影响机体内的凝血状态。 PIC TAT PF4 APTT 动脉针端 Kaizu,et al. Nippon Rinsho 2004 结 论 对于60kg体重的患者，每次血液透析应用肝素总量24～34mg就能达到体外循环抗凝要求，并不明显影响患者体内的凝血、纤溶活性和血小板活性。 Kaizu,et al. Nippon Rinsho 2004 （医学讲座培训课件） 肝素有效剂量的研究 15例维持性血液透析患者，每周三次血液透析。周一或周二进行研究。 分组 大剂量组（50mg）：首剂 45 IU/kg（25mg），追加 16 IU/kg（8mg） 小剂量组（35mg）：首剂 35 IU/kg（20mg），追击 10 U/kg（5mg） 小剂量 + 普通肝素预冲组： 小剂量组基础上，4%普通肝素管路和滤器预灌注20分钟，500ml生理盐水冲洗 在透析结束前1h，停止追加肝素 透析前、透析2小时动脉端和静脉端、透析后采血， Sonoclot凝血仪即时检测 （医学讲座培训课件） 0 5 10 15 20 25 30 35 透析前体内 透析2h体内 透析2h滤器 透析后体内 血液凝结率 大剂量组 小剂量组 小剂量+预冲组 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 透析前体内 透析2h体内 透析2h滤器 透析后体内 ACT（秒） 不同方式肝素对血块凝结率和ACT的影响 大剂量的肝素抗凝效果充分，但透析过程中和透析结束后均有出血风险；小剂量肝素也具有充分抗凝，透析过程中有出血风险，但透析结束后无出血而风险；肝素预冲无影响 （医学讲座培训课件） 普通肝素合理剂量 一般而言，普通肝素首剂 35 IU/kg（20mg），追击 10 U/kg（5mg）能达到维持血液透析过程中体外循环的作用，并且透析结束后患者无明显出血风险。 该剂量能否有效抑制炎症反应，预防血栓栓塞疾病的发生，有待长期观察。 （医学讲座培训课件） 肝素作为抗凝剂的问题 由于普通肝素可增强抗凝血酶Ⅲ对凝血酶的直接抑制作用，明显延长活化凝血酶时间（APTT）和凝血时间（PT），而易于出血。因此，临床上具有明显出血或出血倾向的