糖尿病急症课件.ppt

L/O/G/O 糖尿病急症 糖尿病酮症酸中毒 胰岛素相对或绝对不足以及拮抗激素增多 血糖升高〉16.7mmol/L；酮血症；HCO2〈15mmol/L；代谢性酸中毒 病因和机制 诱因：感染，应激（AMI；stroke；PE，acute pancreatitis；甲亢）；药物（激素；B受体阻滞剂；抗精神病药） 发病机制： 胰岛素缺乏 胰岛素反向调节激素增多 临床症状 多尿，多饮，多食，夜尿 体重减轻 Kussmaul呼吸，烂苹果味 腹痛，恶心，呕吐 精神萎靡，昏迷 体格检查 呼吸 循环灌注 酮体气味 神志 脱水程度的评估 脱水程度评估 3%---临床刚可以分辨出 5%---轻度脱水---皮肤粘膜干燥 7.5%---中度脱水---眼睛凹陷，毛细血管充盈时间延长 10%---重度脱水---循环灌注存在严重问题，脉细数，休克 实验室检查 血糖。血酮 血糖〉13.9mmol/L；血酮体〉4.8mmol/L（大于1为异常） 血气 轻度：pH7.30,HCO315mmol/L 中度：pH7.20,HCO310mmol/L 重度：pH7.10,HCO35mmol/L 电解质，肾功能 通常低钠高钾高镁 肾前性高氮质血症 淀粉酶 部分患者升高（源于腮腺，部分合并急性胰腺炎） 常规复苏措施 保持气道通畅 吸氧 心电监护，注意T波 两路静脉输液： 严重休克：等渗盐水20ml/kg在10-30min内输入，必要时重复 一般酮症：1-2h输入 严重呕吐：胃管引流 液体疗法 补液量=维持量+累计损失量 累计损失量=%脱水程度*体重Kg （脱水程度计算不能大于10%；不计算尿液中丢失的水分） （体液损失量大约100ml/kg） 液体疗法 最初1-2h，补液1-2L 第2-6h，补液1-2L 逐渐减量至6-8h，补液1L 补钾 无尿或者血钾〉5.5mmol/L停止补钾 血钾 补钾浓度 〈3.5 0.3%-0.45% 3.5-5.5 0.15%-0.3% 〉5.5 停止补钾 *推荐开始补钾浓度为0.3%,严重缺钾可同时口服补钾 小剂量胰岛素 可以用负荷量10-20U 补液开始后1-2h，胰岛素0.1U/kg*h微泵维持 血糖降低速度以2-5mmol/h为宜。 血糖降速〉5mmol/L或降至14-17mmol/L，改用5%葡萄糖将血糖维持在8-12mmol/L。 4-6小时治疗血糖仍难以控制或血pH值无改善，需要警惕严重感染，胰岛素剂量错误或其他问题。重新评估/治疗。 纠正酸中毒 PH〉7.2或者HCO3〉15mmol/L时，不纠酸 碳酸氢钠治疗 开始治疗时，PH〈7.0或者HCO3〈5mmol/L 治疗2-3h后， PH〈7.1 补液无效的休克 严重高钾血症 脑水肿处理 2项主要症状或者1项主要症状+2项次要症状，高度怀疑： 主要症状： 1）和年龄不相称的大小便失禁 2 ）意识改变 3 ）不是睡眠或复苏引起的心率持续下降超过20次/min 次要症状： 1 ）呕吐 2 ）头痛 3 ）嗜睡 4 ）小于5岁 5 ）舒张压〉90mmHg 脑水肿处理 1，甘露醇5ml/Kg，每隔4-6h给予 2，液体量减半至脑水肿改善，累计损失量补液时间由48h延长至72h。 3，必要时气管插管，过度通气。 随访及监测 血压及心电监护。神智清楚尽量不插导尿管。 记出入水量 尿量持续过多，可适当增加补液量。 每小时测定血糖，每1-2h测定血酮。 每小时观察神经系统情况。 补液开始后2h复查血气，电解质；后至少4h测一次。 如酸中毒不能纠正，可能和扩容不够/败血症/胰岛素作用异常有关。考虑给予增加胰岛素量/抗生素/增加补液量。 入ICU指证 严重酸中毒：PH〈7.1伴呼吸困难 重度脱水伴休克 神智不清有吸入性肺炎危险 年龄小于2岁 向皮下注射胰岛素转换 能进食 血PH〉7.3，HCO2〉15mmol/L 首次皮下注射短效胰岛素60min后停止输液和静脉滴注胰岛素。 高血糖高渗状态 病因： 和DKA相同，多见于2型糖尿病人 发病机制 胰岛素缺乏 肾功能不全 损害（口渴中枢受损摄水少） ↓ ↓ 血糖升高→血浆渗透压升高→渗透性利尿→脱水