病案首页填写规范与质控教学PPT课件.pptx

病案首页填写规范与质控;;;;介绍或评价项目或指标;进一步介绍或评价项目或指标;;评价临床诊疗能力之踵？;2015年4月8日，北京市2015年卫生计生工作会议上，北京市卫生计生委副主任毛羽通报了北京市93家二级以上医院DRG（疾病诊断相关组）评价结果，这种针对不同的医疗机构、不同的诊疗专业进行的评价比较，不仅能进一步加强医疗服务监管与评价，提高医院的服务能力和管理水平，而且是公立医院付费机制改革的基础。 ;浙江省将从2017年起，以医院等级评审为契机，全面引入疾病诊断相关分组（简称DRGs）应用于医院评审评价、临床重点专科评审、医疗机构日常监管、医院精细化管理和绩效考核等。;DRGs的概念;DRGs的起源;DRGs的起源;DRG在美国的时代意义;各国DRGs的情况;;我们DRGs的历程;DRGs评价指标;DRGs分组方式;主要疾病类别（ major diagnostic category、 MDC）;;组数;CMI;部分医疗服务项目的CMI指数;时间和费用效率指数;低风险病例死亡率;;;重点关注每个学科前10种出院患者的ICD-10编码！;推动四项基础标准建设 ;DRGs后病案首页要义;病案首页质量;案例1;案例2;案例3;;首页现状1;首页现状2;首页现状3;首页现状4;写得准 临床;;;首页填写标准;病案首页填写要求：;病人的基本信息部分：（均不能为空）;;;医疗信息部分;住院诊疗信息—入院病情（入院时情况）;(3)情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。 （实际工作中应用最多的情况是患者住院后新发现的情况 (4)无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。（一般为并发症、医院感染） 例如：患者出现围术期心肌梗死。;出院诊断：;主要诊断：;;主要诊断选择原则：;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;出院其他诊断;其他诊断选择原则：;;;;;首页主要诊断与其他诊断≠病程记录诊断！;手术级别;手术切口（特别注意Ⅰ类填写 涉及抗生素检查）;手术及操作名称;诊断性和治疗性操作有医疗资源的消耗，除胸片和心电图外，应该填写并编码。 使用有创呼吸机治疗，另编码气管插管或气管切开，与全麻相关的插管和呼吸机时间不需另表达；无创呼吸机，编码持续正压治疗； 介入治疗、内镜检查、血透、腹透、静脉插管、鼻饲、心肺复苏等操作，均填写编码 ;主要手术及操作选择原则：;首页手术、操作填写顺序;手术及操作填写现状解析;原则：首页中数据提取目的，医政管理者以不增加医生工作量且我们自己在管理上有帮助为目的。 建议：如果信息化完善，能把所有相关内容全部自动提取并显示在首页，和医生操作无关，不管多少信息提取都未尝不可一试；如果每次的填写还需要医生的操作，而这些填写又没有对我们的医院管理产生实际的价值，那我就不愿走在前列。 举例： 不是治疗的胃肠镜是否应该入病案? 目前尚未统一。在国家没有明文规定前，建议先不要增加医生负担。 ;离院方式：; （3）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院： 如接收患者的社区卫生服务机构明确，需填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。 （4）非医嘱离院： 患者未按照医嘱要求自动离院（非由医务人员根据患者病情决定）如：患者疾病需要继续住院治疗，但患者出于个人原因要求出院。 （5）死亡：指患者在住院期间死亡。 （6）其他：指除上述5种出院去向之外的其他情况。 尽量选择1-5。;是否有出院31天内再住院计划：;颅脑损伤患者昏迷时间：;常见错误;;;;提高病案首页质量;