日常病程记录书写要求及格式.docx

日常病程记录书写要求及格式 一、日常病程记录书写要求 （一） 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、 连续性记录。 （二）由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治（执业）医师签名。 （三）病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少 1 次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少 2 天记录一次病程记录。对病情稳定的患者， 至少 3 天记录一次病程记录。 会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续 3 天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院当天应有病程记录。 （四）书写日常病程记录时，第一行左顶格记录日期时间，另起行空两格记录具体内容。记录的内容包括 : 患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况。 2、病情变化，症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现，分 析发生变化的原因； 有无并发症及其发生的可能原因。 对原诊断的修 改或新诊断的确定，记录其诊断依据。 3、重要的辅助检查结果及临床意义： 辅助检查结果应记录在病程 记录中；对重要的辅助检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义， 尤其是对诊断、 治疗起决定性作用的辅助检查结果， 要及时进行记录 和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。 4、采取的诊疗措施及效果， 诊治工作的进展情况 。记录各种诊疗诊疗操作的详细过程 ；重要医嘱的更改及其理由； 会诊意见及执行情况；输血或使用血液制品情况，包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反应等。 5、医师查房意见（详见本章第三节） ，能体现三级医师查房。 6、分析患者病情变化可能的原因及处理意见。 对原诊断的修改诊疗方案的修改、补充及其依据等。 7、近亲属及有关人员的反映、 希望和意见；以及行政领导人所交 代的重要事项。 8、患者及其近亲属告知的重要事项及患方的意愿等。 （五）病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划。应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划，切忌记流水帐。 二、日常病程记录格式 年-月-日，时:分 按照日常病程记录的内容要求记录。 医师签名 三、日常病程记录示例 2010-03-16 ，10：00 患者入院已两天 , 病情稳定 , 仍有低热 , 关节肿痛未加重。根据患者 表现为大关节游走性肿痛、血沉加快、皮下小结、有心电图 ST-T 改 变, 结合其他鉴别性化验检查均为阴性， 可以排除其他结缔组织疾病 , 如类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮。开始使用抗风湿药物 , 先口服 阿司匹林 0.9 tid, 注意消化道反应。若有高热时可合并使用强的松 10mgtid 。鉴于患者出现多个皮下小结 , 嘱查 24 小时尿液尿酸定量及 膝关节摄片 , 以排除痛风症。 赵×× / 郑××