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自然宫内宫外同时妊娠临床分析 【中图分类号】 R714【文献标识码】 A 【文章编号】 1672－ 3783(2012)04－ 0319－01 宫内宫外同时妊娠是一种罕见的异位妊娠，而异位妊娠 是一种常见的妇科急腹症。是至早期产妇死亡的重要原因， 常见部位为输卵管妊娠占 90%上［ 1］，其中宫内宫外同时妊 娠是指宫腔内妊娠与异位妊娠同时存在，极罕见［ 2］，其发 生率为 1： 15000― 1：30000，国内 1986― 1994 年散在报导 有 20 余例，但随着助生殖技术的开展及促排卵药物的应用，使其发生率明显增高约 1% 1、临床资料 患者，女， 40 岁，住院号 231200100，因“停经 45 天，下腹痛 4 小时”为主诉于 2012 年 2 月 4 日上午 10 点就诊于我院妇产科门诊。 15 年前首次妊娠，足月阴道分娩，早孕人 工流产 4 次， 5 年前足月妊娠剖宫产一次， 无固定避孕措施，平素月经规律， 10 岁 2011 年 12 月 19 日， 4 小时前晨起活动后出现下腹部胀痛， 呈持续性伴肛门坠胀， 阴道彩超检查： 宫腔内可见 10× 9m?O 的妊娠囊回声，内见卵黄囊，未见明 显胚芽，子宫直肠窝可见范围约 74×23m?O 液性暗区， 右附件区见 23×20m?O 的无回声，旁见 44× 26m?O 的不均质包 块，提示： 1、宫内早孕，未见心脏搏动； 2、右侧附体区不 均质包块； 3、右附件区子囊； 4、盆腔积液；血液检查，血 β― HCG ＞ 15000μIU/ml ；后穹隆穿刺，抽出不凝血 3ml ； 妇科检查：外阴经产式，阴道可见少量白色分泌物，宫颈肥 大Ⅱ 0 糜烂，表面紫蓝色，抬举痛明显，以“ 1、腹腔内出血 待查，异位妊娠，妊娠黄体破裂 2、宫内早孕”收入院。入 院后行剖腹探查术，腹腔出血约 800ml ，术中见：子宫增大， 似孕 50 天状，左侧附件正常，右卵巢右输卵管与结肠包裹 性粘连，分离粘连，右卵巢表面可见 3× 3c?O 囊性膨大，右 输卵管壶腹部膨大增粗，约 5×3c?O，外观紫蓝色。行右输 卵管部分切除及卵巢囊肿剥除，于切除输卵管中的凝血块中 查见约 0.3× 0.3c?O 绒毛样组织，术后病理结果： 1、宫腔 A-S 反应、宫内膜、蜕膜绒毛组织，符合宫腔内早孕； 2、右 侧输卵管慢性炎症，局部管壁上可见少许滋养细胞，符合输 卵管妊娠； 3、右侧卵巢黄体囊肿，诊断： 1、宫腔内早孕； 2、右侧输卵管壶腹部妊娠（流产） 。 2、讨论 2.1、宫内宫外同时妊娠（ heterotopicpregnancyHP ）的发 病机制 HP 可分为异期复孕和同期复孕 2 种，异期复孕的发 生机制为：当受精卵宫内着床后，随着体内绒毛膜促性腺素 分泌量的增加，使本应该处于稳定状态的卵巢卵泡发育并排 卵。精子可通过宫腔包蜕膜与壁蜕膜之间进入输卵管受精， 但由于孕期输卵管蠕动减少减弱，易着床于输卵管，造成宫 内宫外异期复孕。同期复孕的发生机制为：卵巢同时排出两 个卵子，分别受精或卵子受精后分裂成两个独立的分裂球。 分别着床于宫内宫外所致， 若同时着床宫内， 则为双羊膜囊， 双绒毛膜单卵双胎。此类型占单卵双胎的 30%，本例患者无 促排卵及辅助生殖史。手术时探查只有右卵巢一个囊性膨 大，病理证实为黄体。所以，此患者属于同期复孕中的单卵 子分裂为 2 个分裂球所致的可能性大。 2.2、 HP 的病因：其发生原因综合了多胎及异位妊娠发 生的双重因素，分析其原因等以下因素有关。①促排卵药物 的应用，可致多胎妊娠发生率剧增，因此也使本病发生率增 高。②辅助生殖技术的开展，主要因胚胎移殖数量多，移殖 液容量大，引起部分胚胎流入其它部位和子宫的胚胎同时发 生植入。③容易引起异位妊娠的因素：慢性输卵管炎，输卵 管周围粘连，流产，盆腔感染史，胚胎本身缺陷。 2.3、诊断一般确诊较为困难， 很大程度上依赖于 B 型超 声及血尿 HCG 检查，然而超声诊断宫内妊娠可早于异位妊 娠 1 周左右，且宫内超声声像图比异位妊娠易于显示容易观察，停经时间越短，超声检查越不易发现宫外包块，容易漏诊，靳镭等提出 HP 典型的临床四联证：腹痛，附件包块，腹膜刺激征，子宫增大与异位不同，其阴道流血并不常见，当发生以上症状时应加倍注意发生宫内宫外同时妊娠。本例 患者具备以上临床四联征， B 超确定了宫内妊娠，根据超声声像特点，术前高度怀凝合并异位妊娠，术中大体病理，宫内宫外均发现绒毛组织，术后病理证实复合妊娠。 2.4、治疗视患者病情及有无生育要求选择治疗方式， 若 有生育要求， 宫内妊娠， 胚胎正常。 宫外妊娠可行手术治疗，采用腹腔镜或开腹手术，术中减轻子宫的刺激，术后给予保胎治疗，若无生育要求，根据包块大小，有无内出血及患