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患者跌倒不良事件分析
患者跌倒鱼骨图原因分析
认知因素 病人因素
护理人员重视不够 与疾病有关的感
穿拖鞋
风险意识差 文化程度低
对病人病情未掌握 更换陪人
生活照顾不到位
护理人力不足
宣教未落实
防范设施不完善
督导检查到位
预防措施
巡视不到位 缺少风险
行为因素 其他因素
跌
倒
患者跌倒 PDCA循环分析
目
P:计划
标
1.护理部修订患者
跌
跌倒防范与报告制
倒
度、患者跌倒防范
发
措施、患者意外跌
生
倒应急预案。
率
2.病人跌倒危险因
0
素评估率 100%。
3.病陪人跌倒预防
知识知晓率 100%。
4.完善跌倒防范设
施,安装厕所扶手
等。
跌倒
D:实施
1.护士长带领病区护士学习及考核患者跌倒防
范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案。
2.护士对病人的跌倒风险进行正确评分。
3.加强宣教工作 1)高危病人床头悬挂警示标识、
重点交班。 2)每天加强病陪人预防跌倒的宣教,
如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑
鞋。3 )指导 / 协助肌力差病人床上或床边排便等
生活护理。
4.安装厕所扶手,防止患者跌倒。
5.弹性排班, 增加巡视次数, 加强对高危患者的
监控。
C:检查
1.护士长或质控小组按质
控标准检查护士对患者
跌倒防范措施的落实情
况。
2.护士长考核护士对病人
的跌倒评分是否准确。
3.护士长检查病陪人跌倒
预防知识的掌握情况。
4.护理部、科护士长不定
期抽查跌倒防范措施的
执行情况。
A: S:标
处理 准化
护士长 1.流程
定期组 标准
织分析 化。
讨论 2.检查
会,不 经常
断改进 化。
工作方 3.巡视
法,提 频繁
高工作 化。
质量, 4.损害
杜绝跌 最低
倒的发 化。
生。
科室:
日期: 年 月 日
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