最新企业安全生产标准化自评报告及申请表.pdf

第 1 页最新企业安全生产标准化自评报告及申请表 企业安全生产标准化 自评报告 第 2 页最新企业安全生产标准化自评报告及申请表 企业名称： 年 月 日 自评组 姓 名 培训证书编号 签 字 组长 成员 第 3 页最新企业安全生产标准化自评报告及申请表 外聘 评审 专家 或评 审员 第 4 页最新企业安全生产标准化自评报告及申请表 企业名称： 企业地址： 电话： 传真： 邮编： 自评日期： 年 月 日 至 年 月 日 自评目的： 自评范围： 自评准则： 企业主要参加人员： 企业的基本情况： 第 5 页最新企业安全生产标准化自评报告及申请表 第 6 页最新企业安全生产标准化自评报告及申请表 文件自评综述： 法律法规符合性综述： 现场自评综述（与评审标准的符合情况、有效性、安全责任制体系、安全文化、 风险管理、安全生产条件、直接作业环节管理等）： 自评发现的主要问题概述及纠正情况验证结论： 第 7 页最新企业安全生产标准化自评报告及申请表 自评结论： 自评组长（签字）： 审批人（签字）： 自评单位（盖章） 年 月 日 填表说明：①此表由申请企业填写并打印；② “培训证书编号”栏填写企业自评员或 外聘评审专家经省安监局指定的机构培训，局政策法规处考核发放的安全标准化培训 合格证书编号或评审员培训合格证书编号；③此表一式二份，评审组织单位、申请企 业各一份。 企业安全生产标准化 评审申请表 第 8 页最新企业安全生产标准化自评报告及申请表 企业名称： 年 月 日 第 9 页最新企业安全生产标准化自评报告及申请表 一、企业信息 单位名称 地 址 性 质 □国有 □集体 □民营 □私营 □合资 □独资 □其它 法人代表 电 话 邮 编 电 话 传 真 联 系 人 手 机 电子信箱 是否倒班 □ 是 □ 否 倒班人数及方式 员工总数 厂 休 日 可否占用 1．本次申请的评审为： □一级企业 □二级企业 □三级企业 2．如果是某集团公司的成员，请注明该集团公司的名称全称： 3．安全生产标准化牵头部门： 4．计划在什么时间评审? 5．企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全生产标准化负责人） 姓名 职务 姓名 职务 姓名 职务 6．申请企业主要产品名称、用途、数量：（可另附页） 名 称 用 途 数量（Kg