中医医术确有专长人员多年实践人员医师资格考核申请说明表.doc

附件2：中医医术确有专长 附件2： 医师资格考评申请表 姓名 性别 照 片 出生年月 民族 文化程度 政治面貌 健康情况 现从事关键职业 工作单位 家庭地址 通讯地址 邮编 联络电话 户籍所在地 身份证号码 医术实践地点 医术实践时间 年 月至 年 月 医术专长 近五年 服务人数 学习路径 自学□　　　　　　家传□　　　　　　跟师□　　　　　　自创□ 医术渊源 个人学习 经历 医术实践 经历 医术专长 综述 回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后） 本人承诺所填报信息全部真实正确，如有虚假，个人自行负担后果。 本人签字：　　　　　　 日 期：　　　年　　月　　日 推荐材料 一 推 荐 医 师 基 本 情 况 姓名 性别 职称 民族 专业 联络电话 身份证号码 医师资格证书 编码 医师执业证书 编码 工作单位 推 荐 医 师 意 见 本人承诺推荐内容真实正确。 推荐医师签字： 　 年 　月 　日 推荐材料 二 推 荐 医 师 基 本 情 况 姓名 性别 职称 民族 专业 联络电话 身份证号码 医师资格证书 编码 医师执业证书 编码 工作单位 推 荐 医 师 意 见 本人承诺推荐内容真实正确。 推荐医师签字： 　 年 　月 　日 县级中医药主管部门意见 （初审意见） 审核人签字 单位责任人签字 （单位公章） 年 　月 　日 地市级中医药主管部门意见 （复审意见） 审核人签字 单位责任人签字 （单位公章） 年 　月 　日 省级中医药主管部门意见 （审核意见） 审核人签字 单位责任人签字 （单位公章） 年 　月 　日 填表说明 1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参与医师资格考评时使用。 2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3.第1－2页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第5页由各级中医药主管部门填写。 4.表内年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。 6.文化程度：填写申请人现在所取得最高学历。 7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。 8.医术实践地点：应具体到XX省（区、市）XX市（地、州、盟）XX县（区、旗）XX乡（镇、街道）。 9.医术专长：应包含使用中医药技术方法和擅长诊疗病证范围。 10.近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务人数。 11.医术渊源：包含中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载统计、医籍文件等。 12.个人学习经历：包含文化学习和医术学习经历。 13.医术专长综述：包含医术基础内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性说明等。 14.推荐医师基础情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。 15.推荐医师意见：包含被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。