严重精神障碍患者肇事肇祸案(事)件调查表.doc

PAGE 19 PAGE 表13 严重精神障碍患者肇事肇祸案（事）件调查表 姓名 性别 1男 2女 □ 出生日期 　 　 年　 月　 日 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 户籍地 　 省(自治区、直辖市)　 　 市(地、州、盟)　 　 　县(市、区、旗) 　　　 　乡镇 (街道)　 村（居)委员会　　 　　 　（详至门牌号） 现住址 □同户籍地；如与户籍地不同，请继续填写： 　 省(自治区、直辖市)　 　 市(地、州、盟)　 　 　县(市、区、旗) 　　　 　乡镇 (街道)　 村（居)委员会　　 　　 　（详至门牌号） 婚姻状况 1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 □ 文化程度 1研究生 2 大学本科 3大学专科和专科学校 4中等专业学校 5技工学校 6高中 7初中 8小学 9文盲或半文盲 10不详 □ 经济状况 1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 □ 是否为当地低保患者： 0否 1是 □ 既往诊断情况 诊断：　 　 确诊医院：　 　 确诊日期：　 年 月 日 初次发病时间 年 月 日 首次使用抗精神病药物治疗时间 年 月 日 既往主要症状 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 （可多选） □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 既往住院治疗情况 曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 末次出院时间： 年 月 日 最近一年服药情况 1 规律 2间断 3不服药 4医嘱勿需用药 □ 不服药或间断服药的原因：①药物副作用大 ②认为不需要服药 □ ③药品价格贵，医疗负担重 ④其他 若选择“1或2”，请填写药物名称、用法： 药物1： 每日(月)剂量 mg 药物2： 每日(月)剂量 mg 药物3： 每日(月)剂量 mg 治疗费用是否有医保报销 0否 1是 □ 若选择“是”，医保报销占 %，其他补助占 %，个人自付占 %。 是否享受救治救助政策 0无 1有 □ 若选择“有”，选择来源（可多选）： □/□/□/□/□ 1生活补贴 2 护理补贴 3 医疗救助 4 低保补助 5 其他　 　 监护人履行监护责任情况 监护人姓名：　 年龄：　 电话：　 　 与患者关系：　 1能履行监护责任 2不能履行监护责任 □ 若选择“不能”，请说明原因： 是否领取监护补助：0 否 1 是， 元/年 □ 本次肇事肇祸情况 诱因 当事人 目前状况 1 公安部门场所 2 精神卫生医疗机构 3 居家 4 死亡 5 其他 □ 是否纳入管理 0否 1是 □ 如未纳入管理，请说明原因： 纳