托幼机构入园体检表电子版.docx

儿童入园（所）健康检查表 家 父亲或母亲姓名： 身份证号码： 长 联 姓名 性别 系 出生日期 年 月 日 电 话 既往病史 1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他 过敏史 地址 体重 kg 评价 身长（高） cm 评价 皮 肤 左 左 左 牙齿数 眼 视力 耳 口腔 体格检查 右 右 右 龋齿数 头颅 胸廓 脊柱四肢 咽部 心肺 肝脾 外生殖器 其他 血红蛋白 (Hb) 丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 辅助检查 其他 医 生 检查结果 意 见 医生签名： 检查单位： 体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章） 咨询电话：