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执业医师注册健康体检表
体检医院名称: 体检日期: 年 月 日
姓
名
性 别
出生日期
工作单位
小二寸免冠近照
出 生 地
民
族
既往病史
体检单位骑缝章
家 族 史
甲状腺
脊柱
医师签字:
淋
巴
四肢
外
肛
门
关节
科
泌尿生殖
器
其 它
医师签字:
血 压
神经及精神
肺及呼吸道
内
心脏及血管
科
肝
腹部器官
脾
其 它
胸部 X 线透视
医师签字:
心 电 图
医师签字:
转
氨
酶
化验员签字:
乙肝表面抗原
视
右
矫正
右
其它
眼
左
视力
左
眼疾
力
听
右
耳
五
耳
左
疾
力
官
鼻及鼻
科
窦疾病
咽 喉
其 它
(以下部分请在符合的项目上用“√”表示)
结果: 1、健康良好
2、一般或较弱
3、有慢性病
(如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示)
主
1.心血管病
6.结核病
2.脑血管病
7.糖尿病
检
3.慢性呼吸系统病
8.神经或精神疾病
4.慢性消化系统病
9.其它慢性病(具体) :
结5.慢性肾炎
医师签字:
果
体检医院盖章
主检医师签字: 填写日期:
注
册
机
关 注册机关盖章
意
见 填报日期:
年 月 日
年 月 日
注: 1.表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假。
2.体检后此表交注册机关。
3.X 线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
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