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有资料统计显示,在80%的进港操作时发生的事故有引水员在船。于是,在驾驶台,船长与引水员之间的工作关系也成为议论的焦点。有从法律角度论述责任关系;有从经验角度提出相互配合协作的重要性。作为公司管理层也针对性地组织了多次由多方参加的研讨会,总结出了一些很好的经验和结论。大家以驾驶台资源管理的理论来分析原因,寻找答案,以期找到薄弱环节,达到控制事故风险,降低事故概率的效果。
一、 人的因素
船长与引航员都是驾驶台管理中的人力资源,也是驾驶台资源管理中的最重要因素。但是,人总是有弱点的,而且难免会犯错误。从各类事件的发生我们可以看到,人是发生事故的最直接因素。所谓成事在人,败事也在人。那么,通常在驾驶台船长与引航员协作中,会有哪些行为会直接或间接影响到船舶发生事故呢?
首先是对待工作的态度。一种是“我最好”(老引航员占多),这种引航员拒绝与他人协作,往往不采纳他人的经验和善意提醒,自以为技术精、业务很棒,船长对其操纵稍有异议,他就会暴跳如雷,认为船长对他不信任,以致驾驶台没有和谐的氛围。一种是“我不行”(新引航员占多),缺少经验,底气不足,行动和计划不相符,随时改变主意,太频繁使用车舵,不够沉着老练。
还有的是疲劳工作,超负荷运转,缺少适当休息,尤其是夜间作业。长江口引水员有时在引水船上仅休息2-3个小时即引船进口。船长在连挂黄埔、蛇口或香港、盐田时,往往连续在驾驶台10多小时,疲劳使人感知不全面或混乱,叫错或听错车令舵令是常有的事。
另外是经验和对环境的估计不足,对船舶性能不熟悉,对周围情况变化反应不灵敏,在狭水道航行中,处理航速、船位、避让关系时顾此失彼,对浅水效应和船吸现象的知识只局限在书本上,一旦面临紧急情况,跳起来叫满车满舵,指挥不得要领,有的甚至蹲下身子放弃指挥权。
人处理信息的能力是有限的,船长站在驾驶台同时接受和处理大量的信息,要不断应付引水、码头、拖轮、周围他船、潮流、吃水、航标、机舱、船首、船艉、舵令、车令、雷达、VHF、信号等情况。如果船长在接听VHF电话时,就无法顾及其他情况变化,难免要分散注意力,致使其指挥不连续,造成失误。事故发生前,船长所处的窘境就像是一个电子邮箱一时间被塞爆。许多场合下,船长并不是因为不具备经验和技能,而是经不起时间和空间的挑战,如果能把事故的形成演化为慢动作,那么,避免这个事故可能就是轻而易举的了。
我们从人本出发分析以上各种现象,可能是各位船长所常见的。既然人有这么多的弱点,事故就是不可避免的吗?答案显然是否定的。SARS虽然很可怕,但找到了它的致病原因,人们就可以对付它,我们罗列这些现象,不是为船长找客观原因,而是能使船长知己知彼,采取积极的措施来预控事故的发生。
二、 事故链的产生
海上事故和灾难很少是由单个因素造成的,它们几乎是由一系列不利因素共同导致的。这些不利因素之间或许有关连,也许互不相关,但他们的共同作用结果都是形成事故。记得看过一个教育片,是关于一名船员买回一盏台灯的故事。虽然是一系列并不显眼的失误,结果还是引起一场火灾,酿成大事故。这一系列的失误就是事故链。
刘有钟船长以前在杂志上发表过一篇文章,提到这个概念。他翻出了“大鹰轮”碰撞宝钢码头的18个“多米诺”骨牌,提出只要船长作出努力,消除其中1-2个不利因素,这起特大事故即可避免。这种提法无疑对我们预防事故起到了积极的指导作用。事故虽然不可预料,但有其形成的规律和阶段,值得我们去研究思考。我们可以做的事情很多,我们本可以做得更好。
但时到如今,还有人认为是运气不好,左眼皮乱跳。看那些经历了事故的船长,痛定思痛,“四不放过”甚至抬不起头。其实是鸡也好,猴也好,看到血都怕。但那些经历了险情的船长,是不是也吸取了教训呢?大量的险情是事故的催生剂。我们要控制事故,对险情不能避而不谈。不要说我没有发生过事故,而是我天天在努力工作,切断事故的某一个链,每一个规章制度的监督执行就是你的实际行动。要知道,事故其实一直在你身边徘徊,若稍不留神,它就会敲开你的门。没有经历过险情的船长恐怕不多,我也曾有过难忘的经历。2005年5月的某一天, “SHH轮”在外五期右舷靠泊开落水船艉受流,此次在上海港我轮主机调速器拆检送厂修理,更换部件。由于船直接开外港,厂方人员安装调试后即离船。船长要求驾驶员备车时多冲车试验,结果正常。泊位前后都有船,前后船间距约25米,两条拖轮就位。在引水下令前后单绑后,船头误解掉了倒缆,解剩一根头缆,艏倒缆对艉受流离泊很重要,船长叫重新带上艏缆。这时大副说,码头工人不肯。船长和引水都默认了。待缆清船艉先斜出码头后,船受流作用开始前冲,引水喊出关键的第一个倒车,机舱竟然启动4次不成功。时不我待,船长立即命令老轨机旁操纵,驾驶台开始紧张混乱。大副报告离前船太近,待到机
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