骨科住院病历书写规范及案例(精华版).pdf

骨科病历书写规范及案例 一、现病史 1．损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及全 身症状，现场救治情况。 2．炎症：发病缓急、发热情况、肿块 质，窦道有无死骨排出及畸 形情况。 3．有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细 记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。 ’．肿块 ：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的 关系等。 二、过去史 1．结核病人应了解肺、淋巴结及其他 器结核病史。 2．有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。 3．损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果。 三、个人史 与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式，有无毒物接 触史及同车间工人健康状况。 四、家族史 1．先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。 2．结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。 五、体格检查 1．一般情况 （1）视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面（肉芽及分 泌物 质）、窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和活动情况。 （2）触诊：压痛及其范围，有无放射痛，肿块（部位、大小、形状、质 地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系）、局部皮温、全 身或局部淋巴结肿大等。 （3）运动：自主运动与被动运动，静态和动态的检查（需与健侧对比）。 上肢包括手功能的检查，下肢包括步态检查，脊柱包括站立活动检查。 （4）测量： 肢体：测量长度和周径。 关节活动：角度以关节中立位为0º，以此为起点，测量其伸、屈、外 展、内收、外旋及内旋等角度。记录方法：膝、肘关节记录如下： 0º （伸）→30º （屈）25º （收）→30o （展） 脊柱活动：记录如下： 45º （屈）30º （左） 30º （右） 20º （伸） 助几测定：可用6级分类法。 感觉消失区测定法：触觉边缘标记用断续直线（），痛觉边 缘标记用锐角（VVVVVV），温度觉边缘标记用继续波良线（~ ~ ~ ~ ~ ~），深感觉边缘标记用圆圈（00000），位置感觉边缘标记用三角 （△△△△△△）表示。 植物神经检查：观察皮肤干燥、出汗、温度、色泽、角化等情况。 2．各部位的检查 （1）肩部： 视诊 ：有无肿胀、“方肩”、肌萎缩、畸形和窦道等。 触诊：肩三角位置、压痛、肿块。 运动：关节活动范围，搭肩试验（Dlgas 征）。 （2）肘关节与上臂： 视诊 ：观察提携角，有无肘内翻或外翻畸形，有无肿胀、淤班或窦 道等。 触诊：压痛点、肿块、骨摩擦感。 运动：关节运动范围、腕伸肌紧张试验（Mill 征）。 测量：财后三角和肘线（HÜter 线）。 （3）前臂：有无成角畸形，旋转活动角度测定与并对测对比。 （4）腕关节： 视诊 ：“鼻烟”窝有无肿胀，有无肿块（大小、 质等）、餐叉样畸形、 腕下垂。 触诊：压痛点翩骨茎突与尺骨茎突的关系。握拇尺偏试验 （Finkelstein 征）。 运动和测量：关节运动范围。 叩诊：第三掌骨头向近侧叩击有无疼 痛。 （5）手部： 视诊：有无爪形手，平手或其他畸形，有无肿胀、肿块、窦道、肌萎 缩。 触诊：压痛点、肿块大小、手触觉和痛觉检查。 运动：关节活动范围、功能检查与握力。 （6）脊柱： 站立位：①视诊 ：生理弧度有无改变，有无后突及侧弯，两侧椎旁 有无肌痉挛、脓肿或窦道．两侧胸廓是否对称，骨盆有无倾斜、肿块。 ②触诊：棘突上划线测量脊柱轴线，叩、压痛点，有无放射痛和肿块。 ③运动：脊柱活动范围，抬物试验。 卧位：直腿抬高试验：斜板试验，床边试验（Gaenslen 征）。 坐位：压颈试验（Spurling 征），臂丛牵拉试验（Eaton 征） (7)髋关节： 视诊 ：有无肿胀、窦道、下肢短缩、肌肉