医院职业暴露登记表..doc

新烟街社区卫生服务中心职业暴露个案登记表 一、基本情况 姓名 性 职业：（） 1.医师 2.护士 3.检验师 4.麻醉师 5.放射技师 6.实 别 习医生 7.实习护士 8.工勤人员 9.其他 科室 年龄 工龄 发生时 20 年月日时分 间 职业暴露情况描述（原因、受伤程度）： 发生状况：（）1.肌注 2.静注 3.穿刺 4.缝合 5.拔针 6.分离 /洗消 7.采集处理标本 8.收集锐器 9.其它暴露器材：（） 1.头皮针 2.注射器针头 3.缝合针 4.手术刀片 5.其它器材 6.无 暴露部位：（） 1.左手掌侧 2.左手背侧 3.右手掌侧 4.右手背侧 5.左足 6.右足 7.眼 8.其它 暴露类型：（） 1.皮肤粘膜完整 2.原有皮肤粘膜损伤 3.皮肤粘膜受轻度损伤 4.皮肤粘膜受深部损 伤 暴露量：（） 1.小 2.大（暴露源体液、血液≥ 5ml）既往职业暴露次数：（）次暴露持续时间：（） 1.≤ 10 分钟 2.10-30 分钟 3.≥30 分钟 戴乳胶手套：（） 1.是 2.否 3.不需要岗前培训：（） 1.是 2.否二、暴露源情况 1.患者情况姓名：住院号：性别：年龄：诊断： 血清学检查情况：（）① HBV ：② HCV ：③ HDV ：④ HEV ： ⑤HIV ：⑥梅毒：⑦其它：⑧不详 2.暴露源情况： 三、暴露后紧急处理措施 1.用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜（）①是②否 2.在伤口旁端轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗（）①是②否 3.受伤部位的伤口冲洗后，用（ 75%乙醇或 0.5%碘伏）消毒液进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，反复用生理盐水冲洗干净。（）①是②否 四、评估（以下由医院感染管理科填写） 暴露级别：（）① 1 级② 2 级③ 3 级 暴露源头严重程度：（）①轻度②重度③不明 五、暴露后预防性治疗方案或处理措施 1.预防性用药种类及剂量：（） ①立即肌注乙肝疫苗②立即肌注乙肝免疫球蛋白③口服双汰芝④口服茚地那伟 ⑤立即静注人免疫球蛋白⑥其它 2.毒副作用：（）①有②无 3.肝功、肾功检查结果：（见附页） 六、症状 暴露后 4 周内是否出现急性传染病感染症状：（）①是②否症状及持续时间简要描述： 七、感染性疾病（ HBV、HCV、 HIV、梅毒等）血清学检查结果 暴露后立 即 1 月后 6 月后  3 月后 12 月后 暴露后：（） 1. 感染病毒 2. 未感染病毒 填表人：科室负责人：医院感染管理科：报告时间： 年月日