第二季度护理质量与安全管理委员会会议记录.doc

2018 年第二季度护理质量与安全管理委员会会议记录 时间 ： 2018 年 8 月 15 日 地点 ：第二会议室 主持人 ：毕东军 参加人员 ：朱玲凤 程凤敏 王卫珍 王楠 冯杏君 冯静 吕秀燕 杨伟英 陈建萍 陈彩云 陈彩花 胡金芝 洪春英 缪滔 陈正雯 会议主题 ： 一、护理质量与安全管理委员会组成人员调整 二、等级医院评审护理组相关改进措施实施情况和下一步改进计划 三、 2018 版普通病房护理质量评价标准修订 四、新版护理管理制度汇编内容讨论定稿 五、第二季度护理质量和不良事件分析及下季度重点改进项目讨论 六、 2018 年第二季度护理相关安全医疗积分扣分情况讨论 七、规范住院患者外出（自行留宿院外）管理改进项目讨论 主要内容 ： 一、 护理质量与安全管理委员会组成人员调整 程凤敏：因人事调整和工作需要，医院对医院学术委员会等 53 个专业管理委员会（小组） 组成人员进行调整、充实。调整后护理质量与安全管理委员会组成人员名单具体见台医 2018 〕 39 号文件。 毕东军：新的护理质量与安全管理委员会人员调整是基于各位成员的工作能力和业绩综合考 虑，结合专业特点择优选择的， 希望各位成员能积极参与医院质量管理，履行各项职责，促进医院质量的提升。 二、 2018 年等级医院评审护理管理自查改进措施实施情况和下一步改进计划 王卫珍：护理管理类项目自评不能达到 C 的条款如下 条款 评审要求 部门 存在问题 建筑布局符合医院感染防控要求， 做到洁污 护理（新 新生儿室终末消毒间在 5.5.3.1.C.1 生儿病 区域分开，功能流程合理。 入口处 区） 床位数满足患儿医疗救治的需要， 符合相关 护理（新 5.5.3.1.C.2 生儿病 床间距不符合要求 规范。 区） 重点部门（急诊、新生儿室、 ICU 、产房、 急诊、新生儿室有使用腕 3.1.1.1.B.1 手术室）使用 “腕带 ”条码等技术识别患者 护理部 带，但 PDA 不能识别留 （儿）身份。 观病人 自 7 月 23 日开始，评审领导小组和评审办成员分期对 45 个临床科室进行评审检查， 检查中存在的共性问题如下： 评审条款 问题项 4.13.3.1 住院患者疼痛宣教工作落实不到位；疼痛实际评分与记录不符 5.1.2.1 5.1.2.1 5.1.2.1 5.1.2.1 5.1.3.1 5.2.1.2 5.3.2.1 5.3.5.1 5.3.4.1 5.3.4.2 5.1.1.1 4.15.2 麻醉药品标识、交接、点交记录不规范，用后空安瓿未及时归还药房 科室护理月会、护理质量与安全小组会议记录不规范、执行不到位 持续质量改进项目记录内容过于简单，实质内涵不够 科室质量管理小组成员对自已分管职责不知晓； 科室年度重点监测质量指标不知晓 院科两级的质量管理模式不熟悉 病区床单位终未处理不规范：积灰 护理人员岗位职责、资质要求等不熟识 住院患者用药、功能锻炼指导、病情相关健康知识及并发症预防知识宣教、出院宣教等不到位 病区备用药品标识不统一，过敏标识不统一 危重患者床头交接不够规范，护理质量落实不到位 科室危重患者护理常规、技术规范、风险评估、应急预案和安全防范措施等知晓不全 王卫珍：请各位围绕上述质量问题进行讨论，对其中需要统一规范的项目提出整改措施。王楠：麻醉药品的管理中存在的麻醉药品交接、点交记录不规范，与介入、内镜等科室使用麻醉药品流程不规范有关，目前的操作流程是病区提前领药，介入或内镜治疗时带入，领药和使用不在同一科室，导致使用程序繁杂，领用和使用药品数量不相符合，多余药品未能及时退回药房等缺陷。 冯静：介入、内镜等医技科室使用药品流程不规范有关，接下来需要联系信息中心从系统对药品使用进行流程优化，从而规范医技科室医嘱开具和用药程序。 毕东军：因为这项改进涉及医生站、护士站以及医技系统多项程序，短时间还没法实现，可以从重点药物着手，先规范麻醉药物等重点药物，再扩展到所有用药。 胡金芝：病区备用药品标识不统一问题，有内部标识不统一和外部标识不统一两种，均需要我们进一步对全院进行规范。 冯静：备用药品标签模板药房已统一确定，模板制定好后目前在十一病区和十七病区试用，反应良好，尤其是看似、多规、遮光等警示标识醒目清晰，下一步可以发放各科室统一制作备用药标识。外部标识问题包括精、麻、外用药、口服药等标识还没有统一，主要是标识颜色不同，我们讨论确定各类标识的颜色后可以联系文化中心统一制作。 王卫珍：治疗盘上备用肾上腺素沿用多年，存在容易过期，未落实清点等管理缺陷，而且临床实际工作中也没有发挥应急作用，如果患者过敏反应需要紧急抢救可直接启用抢救车药物，建议取消此项备药。 毕东军：可以咨询省级医院有无此项规范，如果没有，同意取消治疗盘上备用肾上腺素。 胡金芝：餐前发放小