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医院感染现患率个案调查表
一、一般情况
姓名：
科室：
床号：
住院号：
性别： 男、女
年龄：
（
岁
月
日 ）
入院诊断：
1 、
2
、
3、
二、医院感染情况
医院感染：存在
不存在
病原学检查：是
否
感染日期：
年
月
日
医院感染诊断：
病原体名称：
1、
1
、
2、
2
、
3、
3
、
标本名称：
检验结果： 阴性
阳性
三、医院感染危险因素
泌尿道插管： 是
否
放射治疗：
是
否
肾上腺素糖皮质激素：
是
否
化学治疗：
是
否
免疫抑制剂： 是
否
气管切开：
是
否
动静脉插管： 是
否
血液透析：
是
否
使用呼吸机： 是
否
四、抗素使用情况
抗菌药物使用：
是
否
目 的：
治疗
预防
治疗 +预防
联用情况：
一联
二联
三联
四联及以上
治疗用药已送细菌培养： 是 否
围手术期使用抗菌药物： 是 否
抗菌素名称 给药途径
当日使用总剂量
调查者 ： 调查日期： 年 月 日
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