肝癌肝硬化病历.pdfVIP

201 姓名： [ 姓名] 病 区： [ 病区] 性别： [ 性别] 出 生 地： 年龄： [ 年龄] 地 址： 民族： 入院日期： [ 住院日期 ] 婚姻： 记录日期： 职业： 病史陈述者： 主 右上腹不适 4 个月，腹胀、双下肢浮肿 9 天。 诉： 88 5 内科 现病史： 患者于 4 个月前无明显诱因下出现右上腹不适，纳差、消瘦，无畏寒、发热，无头晕 痛，无反酸、嗳气，无腹胀、腹泻，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，曾到湛江附属医院诊断为肝癌 服用中草药治疗，近 9 天来出现腹胀、双下肢浮肿，无畏寒、发热，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻 恶心、呕吐，无黄疸、便血，无呼吸困难、意识障碍，未作任何治疗，今日来本院门诊就诊，门诊 “肝癌”收治入院。发病以来，精神、饮食、睡眠、体力欠佳，体重减轻约 5kg，二便正常。 既往史： 有“肝炎”病史 8 年，否认有“高血压病”“糖尿病”“高脂血症”病史，否认有 核”病史，否认有中毒及药物、食物过敏史，否认有重大外伤、手术、及输血史。 个人史： 出生长大于原籍， 50 年代初到本农场参加农垦工作，现已退休在家，否认外地久居 否认有疫区旅居史，南方饮食习惯，无特殊不良嗜好。 婚育史： 25 岁结婚，育 2 男 2 女，均体健，夫妻关系好。 月经史： 经量中，质正常，无痛经史。绝经后否认阴道内有异常流 分泌物。 家族史 ：家族成员中无类似病史，否认家族中有类似遗传病、免疫病及传染病病人。 体 格 检 查 体温： 36.8 ℃；脉搏： 80 次/ 分；呼吸： 22 次/ 分；血压： 130/ 90 mmHg，神志清楚，发育 行入院，营养 良好，体型 呈正力型 ，慢性病容，精神 可 ，面色 红润 ，对答 切题 ，语言 通畅 ，主动 查体合作 。全身皮肤 湿 、弹性 正常 、无水肿、 无黄疸、 无 皮疹、 无 出血点；全身浅表淋巴结 无 压痛。毛发分布 正常 。头颅五官端正 无畸形、 无肿块。双侧眼睑 无水肿及下垂，双侧眼球 无震颤， 结膜无 充血，巩膜 无黄染，角膜 无 混浊，双侧瞳孔 等大等圆 ，直径约 2.5 mm，对光反射 灵敏 畸形，外耳道 通畅 、无分泌物。双侧乳突 无压痛，双耳听力 正常 。鼻无畸形，鼻腔通气 好 ，无 额窦、筛窦、上颌窦 无压痛。口唇 无紫绀，齿龈 无 出血、 无溢脓。伸舌 居中 ，舌尖 无 出血点、 无溃疡，咽 无充血，双侧扁桃体 无肿大 。颈软、双侧 对称 ，无颈浅静脉怒张、 无 动，甲状腺 无肿大 ，气管 居中 。胸廓 无畸形 ，无局部突出、 无 凹陷， 无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动 称 ，肋间隙 无增宽 ，两乳房 对称 。两侧语音震颤 正常 ，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音呈 清音 清 ，双肺 未 闻及干湿啰音， 未 闻及哮鸣音。心前区 无隆起、凹陷及异常搏动，心尖搏动点在左锁骨 与第 5 肋间隙交界点内侧约 0.5 cm处，搏动范围约 2.0 cm，触诊 无震颤，心浊音界 正常 ，心率 80 分, 心律整齐 ，心音低钝 ，心脏各瓣膜听诊区 未闻及 病理性杂音。腹 平坦 ，外形 对称 ，腹壁静脉 张，无 皮疹、 无瘢痕、 无肠型、 无 局限性隆起。 全腹柔软 ，无压痛、 无反跳痛， 无振水音。胆囊 及 ，肝脏肋下 未触及 ，脾脏肋下 未触及 ，双肾 未触及 。肝浊音界 存在 ，肝区 无 叩击痛， 无 双肾区 无 叩击痛。肠鸣音 正常 ，未闻及 血管杂音，外生殖器 无畸形 ，肛门 未查 。脊柱生理弯曲度 无畸形，活动 自如，各棘突 无压痛、 无 叩击痛。四肢各