［新版］肺栓塞 北京协和医院.ppt

* （三）鉴别诊断 （1）冠状动脉供血不足：19％肺栓塞可发生心绞痛，原因：①巨大栓塞时，心输出量明显下降，造成冠状动脉供血不足，心肌缺血；②右心室压力升高，冠状动脉中可形成反常栓塞（或矛盾栓塞）。 （2）细菌性肺炎：有肺梗死相似表现，如呼吸困难、胸膜痛、咳嗽、咯血、心动过速、发热、紫绀、低血压，X线表现相似。但肺炎有寒颤、脓痰、菌血症。 （3）胸膜炎：约1/3肺栓塞有胸腔积液，易被诊为结核性胸膜炎。但缺少结核病的全身中毒症状。胸腔积液常为血性、量少、消失也快。 （4）急性心肌梗死、降主动脉瘤破裂、夹层动脉瘤、急性左心衰竭、食道破裂、气胸、纵膈气肿等也为剧烈的前胸痛，应与肺栓塞仔细鉴别。 最新.课件 完 2001年5月16日 最新.课件 * * 六、临床表现 （一）症状 1. 呼吸困难及气短：最重要症状，可伴紫绀。 呼吸困难程度和持续时间与栓子大小有关。 栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长。 栓塞较小时，只有短暂呼吸困难或仅持续几分钟 反复发生小栓塞，可多次发生突发的呼吸困难。 *呼吸困难特征是浅而速，R 40～50次/分。 2. 胸痛：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。 胸骨后压迫性痛为肺动脉高压、或右心室缺血所致。 冠状动脉供血不足，也常可发生心肌梗塞样疼痛。 栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症，产生呼吸有关的胸膜性疼痛 最新.课件 * 3.晕厥：提示有大的肺栓塞存在，发作时均可伴脑供血不足。应与中枢神经系统疾病鉴别。 4.咯血：肺梗死或充血性肺不张时，可有咯血，均为小量咯血，每次数口到20－30 ml。 5.休克：10％可发生休克，均为巨大栓塞，伴肺动脉反射性痉挛，心输出量急骤下降，血压下降，患者大汗淋漓，焦虑等，严重者可猝死。 6.其它：室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重。慢性阻塞性肺部疾病恶化，过渡通气等。 最新.课件 * 巨大肺栓塞，常于手术后活动或大便用力时发生： *患者突然发生晕厥、或重度呼吸困难，伴紫绀、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室颤或心脏骤停，可突然死亡。 *原有心肺疾病代偿功能很差时，可产生晕厥及高血压。 *并发肺梗死时有发热、胸痛、咯血、黄痰及胸腔积液。 *如反复发作或多发性小栓子散在两肺时，引起肺动脉高压，活动后气短、乏力，晚期可出现右心衰竭。 最新.课件 * 肺部多发性小血栓的临床表现 1.突然发生的呼吸困难 2.肺部听诊可正常和有少数湿啰音 3.肺动脉造影：小血栓 4.通气扫描正常； 灌注扫描示右肺缺损 5.胸片常正常，右膈明显升高(因肺不张) 最新.课件 * 巨大肺栓塞 1.骑跨型血栓完全阻塞左右肺动脉 2.胸片示右下肺动脉增宽，肺动脉段突出 3.ECG示：S1Q3T3 最新.课件 * 肺梗死的临床表现： 1. 左下肺肺梗死：肺梗死部位有滲出； 2. 阻塞血管的血栓 3. 胸片示左肋膈角契形阴影 4. 胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有咯血。 最新.课件 * 肺栓塞的慢性效应 胸片：肺心病表现 右心室扩张和肥厚 肺动脉内血栓机化 肺栓塞栓子机化造成肺动脉内斑块、索条、网状变化 ECG 示：右心室肥厚，心电轴右偏 最新.课件 * （二）体征 1. 肺部体征： *肺栓塞后因肺不张、心力衰竭、肺泡表面活性物质丧失致肺不张及肺毛细血管渗透性改变，可闻及细湿罗音。 *神经反射及介质作用可引起小支气管的痉挛，间质水肿等，肺部出现哮鸣音。 *有胸腔积液，或闻及胸膜摩擦音时，提示有肺梗塞。 *偶可听到一连续的、或收缩期血管杂音，且吸气期增强，系因血流通过狭窄的栓塞部位引起喘流所致，也可发生于栓子开始溶解时。 最新.课件 * 2.心脏体征：心动过速往往是肺栓塞的唯一及持续的体征。大块肺栓塞时，于胸骨左缘有右心室奔马律、三尖瓣关闭不全杂音，吸气时增强。 心界向右扩大。肺动脉瓣区第二音亢进及分裂。 3.下肢深静脉血栓：诊断肺栓塞的特征。 *血栓以股静脉、髂静脉和膕静脉多见。 *局部有疼痛，站立或行走时明显加重，患肢肿涨，腓肠肌、膕部及腹股沟内侧可有压痛。 *Homan 氏征阳性（即伸直患肢，将踝关节急速背曲，可引起腓肠肌疼痛）。 *血栓延伸到股、髂静脉时，疼痛加重，伴凹陷性水肿，股静脉处可及一条有压痛的束状物。 最新.课件 * 下肢深静脉血栓形成的临床表现： 下肢局部有疼痛，站立或行走时明显加重，患肢肿涨，腓肠肌、膕部及腹股沟内侧可有压痛。 Homan 氏征阳性（即伸直患肢，将踝关节急速背曲，可引起腓肠肌疼痛）。 腓肠肌部位肿胀比对侧超过 3 cm（测定部位于胫骨粗隆下 10 cm） 最新.课件 * 下肢静脉造影是测定下肢 DVT的最精确方法， CV可显示静脉阻塞的部位，范围及侧枝循环等， 患者如不能进行DVT 无创性检查(DUS 等)，或作了这些检查后仍难以诊断时，则应作 CV。