一级医院管理院感评审标准（可直接使用）.ppt

5、发现传染病及疑似感染病例应及时上报和转院。（5分） 评审方法：查看病房，不得收治传染病病人。 扣分标准：做不到不得分。 最新.课件 * 6、贯彻落实国家卫生部、省卫生厅、市卫生局有关法规、规范等。（5分） 评审方法：查文件，《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、 《医疗废物管理条例》、《医疗废物管理办法》、《医疗废物分类目录》、《医务人员职业暴露防护指南》。 ★ 卫生部主页 医政管理 法律法规 扣分标准：少一份文件扣2分。 最新.课件 * 7、根据《医院感染管理规范》要求，做好环境卫生学、消毒、灭菌等工作。（5分） 评审方法：查上级卫生行政部门每年1--2次检测记录。 （1）灭菌后医疗器械生物监测（年份≥4份） （2）医务人员手污染情况（年份≥6份） （3）使用中消毒剂浓度、微生物污染监测（年份≥4份） （4）重点科室物体表面监测 （5）灭菌器消毒灭菌生物监测（年份≥2--4份） 对不能开展生物监测的医疗机构，由辖区CDC进行监测。 扣分标准：未监测不得分，缺一项扣1分。 最新.课件 * （二）、医院感染知识培训（10分） 有全院医务人员医院感染知识培训，合格率＞80%。 评审方法：查看培训资料，现场提问医务人员医院感染知识掌握情况（医、护、技、工）。 扣分标准：未培训不得分，一人回答不正确扣1分。 最新.课件 * 六、重点科室管理（85分） （一）手术室的管理（20分） （二）中心供应室的管理（30分） （三）产房的管理（15分） （四）针灸、理疗科的管理（5分） （五）口腔科管理（15分） 最新.课件 * 十、传染病管理（33分） 传染病管理是基层医疗机构的一项重要法定职能，基层医疗机构是传染病防治的一个重要门户，其医务人员是做好传染病知识宣教和防治的中坚力量。 最新.课件 * 1、严格执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范。建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。（6分） （1）有传染病管理制度，传染病诊疗常规及操作规范；全员熟悉或掌握《传染病防治法》等重要法律、法规的相关内容 （2）门诊实行传染病预检分诊制度，普通门诊无确诊或疑似的传染病人就诊 （3）医院有控制传染病传播的消毒隔离措施 （4）不得超范围收治传染病人 （5）各诊室须有流动水洗手设施过备快速手消毒剂。 最新.课件 * 评审方法 扣分标准 （1）查看文件及资料；抽考2名医务人员 （2）现场查看制度及落实情况 （3）现场 查看措施落实情况 （4）现场 查看 （5）现场 查看 （1）未建立规章制度扣2分；1名医务人员考核不合格扣0.5分 （2）门诊未实行预检分诊制度扣2分；制度落实不到位扣1分 （3）无措施扣1分 （4）发现1例扣1分 （5）无设施扣1分 最新.课件 * 2、有专门人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定报告。（6分） （1）建立疫情报告管理制度，设有专人负责传染病疫情报告。 （2）法定传染病报告率达100%。 （3）具备网络直报条件，并按规定上报。 （4）传染病报告人员掌握传染病报告信息 （5）疫情报告卡填写规范、齐全、及时 （6）疫情资料的档案管理情况 最新.课件 * 评审方法 扣分标准 （1）实地查看，查阅文件 （2）抽查门诊记录的10个传染病病例 （3）实地查看 （4）抽考1名传染病报告人员对所报传染病信息掌握情况 （5）随即抽查小0份疫情报告卡 （6）实地查看 （1）未配备人员扣2分； （2）漏报1例扣2分；迟报1例扣1分 （3）不具备网络直报条件扣1分 （4）考核不合格扣1分 （5）1份疫情报告卡不合格扣1分 （6）未建立管理制度扣1分，档案不规范扣1分 最新.课件 * 最新.课件 最新.课件 最新.课件 最新.课件 最新.课件 最新.课件 最新.课件 最新.课件 最新.课件 最新.课件 最新.课件 最新.课件 最新.课件 最新.课件 最新.课件 最新.课件 最新.课件 最新.课件 最新.课件 最新.课件 最新.课件 最新.课件 最新.课件 最新.课件 《十堰市一级医院管理评审标准》之医院感染管理 最新.课件 * 定位： 医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分 《湖北省医院管理评审标准》把医院感染管理列为单项评审内容之一，划归在“医疗质量管理与持续改进”之中。 最新.课件 * 《十堰市一级医院管理评审标准》将其单独列出，分成8项主要指标，总分50分。 但是在其“医院管理” 、“护理管理” 、“检验管理”、“重点科室管理”中有明确涉及到医院感染管理的内容(分别占7、15、14分、85分)。 最新.课件 * 五、医院感染的管理（50分） （一）医院感染管理（40） 1、有医院领导负责的医院感染管理小组，明确一名兼职人员负责医院