应征公民体格检查表[整理].pdf

省（市、区） 县（市、区） 姓 名 性 别 出生日期 贴 照 文化程度 民 族 婚姻状况 片 处 职 业 身份证号 毕业学校或工作单位 现住址 乡(镇、街道) 村（号） 医师意见 身高 cm 体重 kg 签名： 外 病 史 头颈部 脊 柱 胸、腹部 四肢关节 科 泌尿、生殖 肛 门 签名： 皮肤、文身 其 他 医师意见 血压 mmHg 签名： 口吃 签名： 内 病 史 心 脏 心率 次/分 科 肺 腹 部 签名： 神 经 其 他 右 眼 裸眼视力 矫正视力 矫正度数 签名： 左 眼 裸眼视力 矫正视力 矫正度数 眼 色 觉 □正常 □色弱 □色盲 □单色识别能力异常 医师意见 科 病 史 眼 病 签名： 报告单粘贴处 听 力 右耳 m 左耳 m 嗅觉 □正常 □迟钝 □丧失 签名： 医师意见 病 史 耳 鼻 耳 咽 喉 鼻 科 咽喉 耳气压功能 鼓膜情况 签名： 医师意见 口 龋齿