急性腹痛病案案的思维例证及点评.ppt

急性腹痛病案的思维例证及点评 市中心医院急救中心 张国良  案例 [病历摘要] 患者男性,39岁,因急性腹痛近7个小时来诊 病人入院前五天因气温突降受寒后出现鼻塞、流 涕、喷嚏及咽干疼痛,在医务室给予抗感冒治疗 但未休息。三天后感到乏力不适,但无恶心、呕 吐等症状,7小时前出现严重腹痛发作,以为是溃 疡病复发,先后服用胃舒平及雷尼替丁胶囊,腹 痛仍无减轻反而加重来诊,腹痛发作以来有小便 次,量不多呈黄色,但无排便及排气  既往史: 患者胃病已5年多,前后两次经检查诊 为“十二指肠球部溃疡”,曾多次发作, 疼痛可因进食而缓解,并常有夜间上腹部 疼痛的病史。曾两次因溃疡病住院治疗, 年前经胃镜证实溃疡病已基本愈合  体格检查: T378℃,脉搏82次/分,呼吸22次分,血 压122/80mmHg。神志清楚、查体合作、发育正 常、营养中等,皮肤、巩膜无黄染,两侧颌下淋 巴结轻度肿大伴轻压痛,咽部轻度充血,两肺未 闻及干、湿啰音,心律整齐,腹部视诊腹式呼吸 减弱,肠蠕动音存在,无亢进无减弱,有腹膜刺 激征,以右侧为主,出现肌紧张但无强直  血常规 血红蛋白140g/L,白细胞121×109/L,中性为 081,淋巴细胞为016,单核细胞为002,嗜碱粒 细胞为001 尿常规 比重为1.020,镜检白细胞02个HP,无红细胞, 有少量上皮细胞。 立位透视:右膈下见条状透亮区,右膈运动稍弱, 两肺下野的内、中带肺纹理增多,以右侧较著。 心脏不大。  初步诊断 (1)十二指肠溃疡急性穿孔。 (2)上呼吸道感染(恢复期)。  诊治经过 入院后静脉补液抗炎治疗,因诊断溃疡病急性穿 孔行急诊手术。手术所见士二指肠球前壁无 但 有颜色发白的纤维癜痕,触诊较硬:切开目结肠韧带 探查 常发现,右侧间位结肠,但无梗阻 闭腹腔结手术。术后约20小时 寒颤, 体温升至396℃,呈稽留热型,呼吸浅促,咳嗽痰不 多,给予青霉素淮疗。次日,咳嗽加重,痰量增多 右胸刺痛,床旁胸片,右肺下叶部一致而密度 大片 糊而下缘较清晰,痰涂片检查可见 大量中性粒细胞及革兰阳性链球菌,诊断为右下肺大 叶性肺炎。  最后诊断: 右下肺大叶性肺炎  点评 误诊客观原因: 大叶性肺炎早期的半数病人先有数日上呼吸道 感染,即肺炎在病变早期其炎症可波及胸膜,当肺 炎病变位于右下肺时还波及右侧膈胸膜,导致右 半部胸神经支配的腹前壁发生躯体性牵涉痛 伴有压痛肌紧张 穿孔等外科炎症相 枝需 腹膜刺激现象,同溃疡 导致混淆。 2、大叶性肺炎早期可无咳嗽,24小时内胸部X片可 无改变 3、X光片检查,将上移的间位结肠误认为右下膈积  、误诊主观原因 未严格按照临床鉴别诊断程序进行思维,引 起急性腹痛原因100余种,外科急腹症30多种 首先想到的是否是腹部以外原因引起的急性腹痛 本病人腹痛前,有5天的上呼吸道感染症 腹痛后一真没有消化道恶心呕吐症状,有异 料急腹症的通 现,但未引起注意,根本禾考 虑腹部以外,特别是肺部感染可能,未进行内外 症的鉴别,属于遗漏重要的思维程序,造