外科学（总论） 外科学（总论） 第十七章 颅脑损伤.ppt

思考题？ 1 、受伤后的即时昏迷是什么原因造成的？ 2、清醒后再次昏迷是什么原因引起的？ 硬脑膜下血肿(subdural hematoma,SDH) 颅内血肿中最常见。 急性硬膜下血肿 血肿多位于额颞部，继发于对冲性脑挫裂伤，出血来源为挫裂的脑实质血管。 意识障碍严重，原发性昏迷时间长，中间清醒期不明显，一般表现为持续性昏迷或意识障碍程度进行性加重。 CT见“新月形”或“半月形”高密度影。 一经确诊尽早手术。 急性硬膜下血肿CT表现 CT检查：颅骨内板下低密 度的新月形、半月形或双 凸镜形影像，少数也可呈 高密度、等密度或混杂密度。 脑内血肿(intracerebral hematoma,ICH) 浅部血肿: 出血来自脑挫裂伤灶，常伴颅骨凹陷性骨折。好发于额叶和颞叶。 深部血肿: 老年人，白质深处，脑表面无明显挫伤。 进行性意识障碍加重，可有脑功能区受压病征。一般手术清除血肿。 脑室内出血与血肿: 出血来源:脑室邻近的脑内血肿破入脑室内；外伤时脑室瞬间扩张造成室管膜下静脉撕裂出血。 脑内血肿的CT表现 （一）颅前窝骨折 骨折累及眶顶及筛骨。 脑脊液鼻漏(筛窝筛板硬脑膜及鼻腔顶粘膜撕裂) 眶周皮下及球结膜下淤血引起“熊猫眼”征。 颅神经损伤(嗅神经、视神经) 。 （一）颅中窝骨折 脑脊液耳漏(累及颞骨岩部) 。 鼻出血或脑脊液鼻漏(骨折累及蝶骨，经蝶窦) 颈内动脉海锦窦漏:颈内动脉破裂发生致命鼻出血或耳出血。 耳后迟发性瘀斑(Battle征)。 颅神经损伤(Ⅲ-Ⅷ):Ⅶ面、Ⅷ听。 少数病人出现尿崩（累及丘脑下部或垂体柄） （三）颅后窝骨折 颞骨岩部骨折出现Battle征或咽后壁、枕部皮下瘀血 枕骨大孔骨折可出现颅神经损伤(少见，Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ) 临床表现确诊，X线、CT协助诊断。 治疗: 颅底骨折本身无须特殊治疗，着重处理合并症！如：脑损伤、 CSF 漏等。 CSF漏1-2周自愈，≥4周应手术修补硬脑膜。 耳鼻出血及CSF漏禁填塞、冲洗，以免逆行感染。 伴CSF漏的颅底骨折属于开放伤，均需给予抗生素、TAT。 碎骨片压迫视神经或面神经，应手术去除骨片 【三】脑损伤brain injury 几个概念: 原发性脑损伤-继发性脑损伤 开放性脑损伤-闭合性脑损伤 （一）原发性脑损伤 原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤。 主要有: 脑震荡 脑挫裂伤 弥散性轴索损伤 （二）继发性脑损伤 继发性脑损伤是指受伤一定时间后在原发伤的基础上出现的脑受损病变。 主要有: 脑水肿 颅内血肿 （三）闭合性脑损伤 原因: 多为交通事故，跌倒，坠落等意外伤及产伤所致。战时见于工事倒压或爆炸冲击伤。 方式: 直接损伤:①加速损伤②减速损伤③挤压伤。 间接损伤:①传递性损伤:如坠落时以臀部或双足着地，外力沿脊柱传递到颅底致伤；②甩鞭式损伤③胸部挤压伤时并发的脑损伤。 （四）开放性脑损伤 分火器伤与非火器伤两类。 火器伤道形状分类 1、切线伤 2、盲管伤 3、颅内反跳伤 4、颅外反跳伤 5、贯通伤 （一）脑震荡(cerebral concussion) 脑震荡为外伤引起的短暂的脑功能障碍。 外伤史。 无肉眼可见的病理改变。 短暂意识障碍，伤后立即昏迷＜30min。 醒后伴有逆行性遗忘。 可出现头痛，恶心、呕吐等症状。 无阳性体征。 CSF无红细胞、CT检查无异常发现。 卧床休息、对症止痛，禁用吗啡、度冷丁。 （二）脑挫裂伤(cerebral contusion and laceration) 软脑膜保持完整为脑挫伤。软脑膜、血管、脑组织同时破裂为脑裂伤。同时存在为脑挫裂伤。 病理:可单发，或多发，好发额颞部。 肉眼可见点片状出血，伴外伤性蛛网膜下腔出血。 脑挫裂伤→血管源性脑水肿→细胞毒性脑水肿。 伤后3-7天出现创伤性脑水肿，3-4天为高峰→颅内压增高或脑疝。 后期星形细胞增生形成疤痕或囊肿，与脑膜粘连，成为外伤性癫痫灶。 蛛网膜与软脑膜粘连，形成外伤性脑积水。 较重的脑挫裂伤后数周，多有外伤性脑萎缩。 多发脑挫伤并周围水肿，侧脑室压迫移位 额叶脑挫裂伤 小脑挫裂伤伴血肿 临床表现 意识障碍＞30分钟，严重者持续长期昏迷。 颅高压症状:如头痛、喷射性呕吐。蛛网膜下腔出血引起脑膜刺激征。 局灶症状体征:如失语、锥体束征、技体抽搐、偏瘫。 脑疝:意识障碍、偏瘫、瞳孔散大、锥体束征阳性。 脑干损伤:持久昏迷、生命体征极度紊乱。两侧瞳孔时大时小，眼球歪斜、凝视，两侧锥体束征阳性，四肢肌张力增高呈去大脑强直，交叉瘫。 延髓损伤:严重的呼吸，循环障碍。