2017年_3_23修订住院患者入院护理评估单[和附表格].docxVIP

WORD WORD格式整理 专业知识分享 专业知识分享 垫江县人民医院住院患者入院护理评估表 科室： 住院号： 诊断： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 入科时间： 1、 入院方式：□急诊 □平诊 2、 主诉： □步行 □扶行 □轮椅 □平车 □担架 □其他 3、 生命体征：T： C P： 次/分 R： 次/分 BP: / mmHg 4、 患者神志：□清醒 □嗜睡 □意识模糊 □昏睡 □浅昏迷 □深昏迷 5、 患者面色：□正常 □苍白 □黄染 □晦暗 □其他 假牙：□无 □固定 □活动 6、 饮食：□普食 □软食 □半流质 □流质 □禁食 □鼻饲 □治疗饮食 请注明具体饮食 7、 排便：□正常 □便秘（1次/_日辅助排便：□无□有） □腹泻（ 次/日）□失禁 □造痿□其他 8、 排尿：□正常 □尿失禁 □尿潴留 □排尿困难 □留置导尿 □其他 9、 患者皮肤情况：□完整 □外伤 外伤部位： □其他异常 □压疮 压疮部位： 大小： ［长x宽x深/高（cm）］ 10、 安全风险评估：□防跌倒 □防坠床 □防压疮 □防走失 □其他 11、 院外带入管道：□无 □有 有请注明名称： 12、 既往史：□无□高血压□糖尿病□高脂血症□冠心病□肝炎□甲亢□其他 13、 过敏史： □无 □有 具体过敏原 14、 生活自理能力（Barthel指数）：□完全自理 □极少部分不能自理 □部分不能自理 □完全不能自理 15、 跌倒危险因素量化评估（ Morse评分表） 首次评分： 分 项 目 评估 分 值 评估分数 跌倒史 有 25 无 0 第二诊断 有 15 无 0 使用助行器 家具 30 拐杖/手杖/步仃器 15 无/卧床/护士协助 0 静脉输液/肝素锁 有 20 无 0 步态 缺失 20 虚弱 10 正常/卧床/不能活动 0 智力状态 正确认识自我能力（昏迷或绝对卧床） 0 忘记能力有限 15 总分 备注：10~24分：轻度危险，每周评估一次； 25~49分：中度危险及属于跌倒高危人群者，每周评估两次； 50分：高度危险， 每天评估一次。凡评估达到 10分以上属于跌倒危险人群者必须进行动态评估和干预 （填写 动态评估及干预记录表）  首次评分: 16、压疮发生危险因素量化评估（ Brade n评分表）： 容 内 感 知 潮 湿 入 摄 养 营 摩勇 总 分 ? 完全受限 非常受限 轻微受限 未受损害 持久潮湿 非常潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿 卧床不起 局限轮椅 偶尔步行 经常步行 完全受限 严重受限 轻度受限 不受限 严重不足 可能不足 摄入适当 摄入良好 存 在 有潜在危险 不存在 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 评估 分值 □ 备注：评分在15~18分提示轻度危险；评分在 9分提示极度危险，应立即进行难免压疮上报。 压疮预防措施（填写压疮危险病人护理记录表） 17、疼痛评估量表 13~14分提示中度危险；评分在 10~12分提示高度危险；评分W 18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分w 18分应采取 ；已发生压疮者（填写压疮治疗护理转归记录表）。 疼痛部位： □面部表情疼痛量表 10 □没有疼痛□轻度疼痛□中度疼痛□重度疼痛□疼痛非常严重 □没有疼痛 □轻度疼痛 □中度疼痛 □重度疼痛 □疼痛非常严重 □剧烈疼痛 □文字描述评定量表（VDS） 没有疼痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛疼痛非常 剧烈严重 疼痛疼痛程度：□没有疼痛□轻度疼痛□中度疼痛□重度疼痛 □疼痛非常严重 □剧烈疼痛 没有疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 疼痛非常 剧烈 严重 疼痛 疼痛程度：□没有疼痛 □轻度疼痛 □中度疼痛 □重度疼痛 □疼痛非常严重 □剧烈疼痛 备注：对意识清楚、无语言交流障碍的患者米用 VDS文字评定量表；对病情较重、语言表达困难的患者米用 Won g-Ba nker 面部表情量表。评估患者有疼痛时，需填写疼痛部位，中度疼痛时应立即报告医生处理。 序 项 完全 需部分 需极大 完全 评分 序 项 完全 需部分 需极大 完全 评分 号 目 独立 帮助 帮助 依赖 号 I 目 独立 帮助 帮助 依赖 1 进食 10 5 0 一 6 控制 小便 10 5 0 一 2 洗澡 5 0 一 一 7 入厕 10 5 0 一 3 修饰 5 0 一 一 8 床椅 转移 15 10 5 0 4 穿衣 10 5 0 一 9 平地 行走 15 10 5 0 5 控制 大便 10 5 0 一 10 上下 楼梯 10 5 0 一 首次评分: 分 18、患者自理能力 （Barthel指数评定量表） 与病人关系患者及家属签名 与病人关系 评估日期及时间评估护士审核者