osce考试评分表-问诊SP（糖尿病+甲亢）.doc

糖尿病 主诉：（用患者自己的语言描述）：口干3个月 病史： 现病史：3个月前开始无明显诱因出现口干，饮水量增加，尿量也增多，伴有体重减轻（三个月体重下降4公斤），感乏力，有时出现视物模糊，无多食，无怕热多汗，无心悸气短，无易怒失眠，无四肢末端麻木、疼痛和感觉异常，无眼睑和双下肢水肿。曾到社区医院就诊测空腹血糖9.2mmol/l，尿糖++。自发病以来，无发热及咳嗽，体力较前下降，精神、食欲和睡眠可，大便正常。 相关既往史：患高血压病5年，规律服用降压药（缓释心痛定）治疗；高血脂3年，未服降脂药。无胰腺炎、胃病病史。无肝炎、结核病史。无药物过敏史。无手术史。目前未服用特殊药物。 相关个人史：生于北京市，目前已退休，无吸烟及饮酒史。已婚，爱人体健，有一个18岁儿子，身体健康。 相关家族史：母亲患糖尿病10年，父亲身体健康，有一个哥哥患糖尿病1年。 体格检查结果： 发育正常，营养良好，表情自如，神志清楚，自主体位。血压：130/80mmHg，身高162cm，体重65kg。无突眼，眼睑无水肿，口唇无紫绀，皮肤干燥。甲状腺不大，未闻及血管杂音。手抖（-）。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，心前区无隆起，心界不大，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹稍膨隆，触诊柔软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。四肢活动自如，双侧腱反射正常引出，双下肢无浮肿。 问诊内容评分 问诊内容评分项目 问了 未问 1.发病：3个月前开始出现口干 2. 诱因：无明显诱因 3.伴随阳性症状：饮水量增加，尿量也增多，伴有体重减轻（三个月体重下降4公斤），感乏力，有时出现视物模糊 4.阴性症状：无多食，无怕热多汗，无心悸气短，无易怒失眠，无四肢末端麻木、疼痛和感觉异常，无眼睑和双下肢水肿 5.外院就诊情况：曾到社区医院就诊测空腹血糖9.2mmol/l，尿糖++ 6.一般情况：体力较前下降，精神、食欲和睡眠可，大便正常。 7.有高血压病5年，规律服用降压药（缓释心痛定）治疗 8.有高血脂病史3年，未服降脂药 9. 无胰腺炎、胃病史 10. 无肝炎病史 11. 目前未服用特殊药物 12. 无吸烟及饮酒史 13. 无手术史 14. 无药物过敏史 15. 母亲患糖尿病10年 16. 一个哥哥患糖尿病1年 17. 讨论初步诊断 问诊综合表现评分 条 目 一 二 三 评 分* *最差1分，最好5分，标准参见《问诊综合表现评分标准》 脚本：糖尿病 问：您哪里不舒服？ 答：我最近老是觉得口干，总想喝水。 问：这种情况有多久了？ 答：已经3个月了。 问：有什么原因吗？ 答：没有 问：您最近每天能喝多少水？ 答：大的水杯约能喝6-7杯 问：最近您的尿量比以前增多了吗？ 答：多了。大概增加了1-2倍。 问：您的体重有变化吗？ 答：我的体重轻了。 问：近3个月体重减轻了多少？ 答：大约4公斤。 问：还有别的不舒服吗？ 答：总觉的全身没劲，有时看东西模糊，视力比以前差一些。 问：最近胃口好吗？有没有总觉得饿，老想吃东西？ 答：胃口和以前一样，还行。 问：最近有怕热，爱出汗的情况吗？ 答：我一直就怕热，爱出汗。 问：那最近有没有更明显？ 答：没有。 问：最近有没有总是心跳的很快和喘不上气的感觉？ 答：没有。 问：最近有没有总爱发脾气，失眠？ 答：没有。 问：有没有双手脚指（趾）发麻、发凉、疼痛等感觉？ 答：没有。 问：有没有脸、眼皮和腿脚肿？ 答：没有。 问：您到医院去看过吗？ 答：我曾到附近的社区医院看过病。 问：做过化验检查吗？ 答：查过血糖和尿。 问：化验有问题吗？ 答：有，大夫说我血糖高，尿里有尿糖2+。 问：血糖多高？ 答：9.2 问：您是早晨没吃饭抽血化验的吧？ 答：是的。 问：近来没有发烧、咳嗽吧？ 答：没有。 问：大便正常吗？ 答：正常。 问：体力怎么样？ 答：比原来差。 问：您原来得过什么病吗？ 答：我有高血压，血脂也不正常。 问：得高血压几年了？吃降压药了吗？吃的什么药？ 答：有5年了，一直吃缓释心痛定降压。 问：血脂不正常有多久了？吃药吗？ 答：3年了。没吃药。 问：原来得过胰腺炎吗？ 答：没有。 问：得过胃病吗？ 答：没有。 问：得过肝炎和结核等传染病吗？ 答：没有。 问：以前您对什么药过敏吗？ 答：没有。 问：以前做过什么手术吗？ 答：没有。 问：除了降压药外，您最近有没有吃什么别的药物？ 答：没有。 问：您出生在哪儿？ 答：北京。 问：您退休了吗？ 答：是的。 问：您平常抽烟喝酒吗？ 答：从来不。 问：您结婚了吧？ 答：对。 问：您爱人身体如何？ 答：他身体很好。 问：有孩子吗？ 答：有一个儿子。 问：他多大了？身体如何？ 答：18岁，很健康。 问：家里其它人身体如何？包括您的父母和兄弟姐妹？ 答：我妈和一个哥哥有糖尿病，其它人身体很好。 问：