病例分析-肾综.doc

提供给学生 病例摘要： 患者男性，62岁，退休干部。 主诉：水肿伴腹胀1月余，加重5天。 现病史：患者于1月余前无明显诱因出现面部及双侧踝部水肿，未予重视。1周后水肿逐渐加重至上下肢及阴囊部，并逐渐延及全身。当时患者尿量正常，无排尿不适感，无腰痛，无发热，无皮疹，无关节红肿。在当地医院就诊，尿常规检查提示尿蛋白（+++）,尿红细胞（-），给予利尿剂口服治疗。5天来，患者尿量减少，每日约500至600毫升，伴腹胀、纳差，同时出现发热，体温38.6℃，咳嗽、咳少量白色泡沫痰，腰痛明显。尿色较深，无洗肉水样，仍无排尿不适。为进一步诊治收入院。自患病以来精神差，睡眠尚可，大便无异常，体重近1月余内增加10公斤。 既往史：乙型病毒性肝炎病史40年；高血压病史15年，口服硝苯地平控释片治疗，平素血压控制良好。否认糖尿病、冠心病病史；否认结核病史。 个人史：生于北京；无特殊嗜好；已婚，子女身体健康。 家族史：父亲死于高血压脑出血，其余无特殊记载 体格检查：T 38.4℃，P 98次/分，R 24次/分，BP 150/90mmHg，身高：175cm，体重：74Kg，BMI：24.16Kg/m2。颜面、双眼睑及球结膜重度水肿，颈静脉无怒张。双下肺叩诊呈浊音，双下肺呼吸音低，双下肺少量湿啰音。心脏相对浊音界无扩大，心律齐，未闻及心脏杂音。腹部饱满，腹壁水肿，肝脾未触及，移动性浊音阳性。双下肢重度凹陷性水肿，阴囊水肿。 辅助检查：血常规：白细胞11.9×109/L，血红蛋白151g/L，血小板267×109/L。尿常规：尿蛋白（++++），红细胞2～3/HP。24小时尿蛋白定量5.2g。血生化：Alb 18.0g/L, TP 34.8g/L, SCr 72umol/L, BUN 3.79mmol/L, Glu 10.5mmol/L，UA 219mmol/L, TG 2.25mmol/L, TCHO 13.18mmol/L。抗核抗体阴性，抗dsDNA抗体阴性，补体C3正常。HBsAg（+），HBsAb（-），HBeAb（+），HBeAg（-），HBcAb（+）。胸部X线片：双肺纹理增粗，双侧肋膈角消失，双下肺散在片状阴影。腹部B超：双肾大小正常，双肾弥漫性病变，腹腔大量积液。 要求：在下面空白处写出病例特点，病例分析站考试完成后交给考官。（提示：病例特点要书写完整、精炼。向考官口述完整的诊断、诊断依据，提出主要的鉴别诊断、鉴别要点，提出进一步检查及治疗，并回答考官的提问。） 组别：红组/蓝组（勾选）； 考生号： 号 病例特点： 提供给考官 病例摘要： 患者男性，62岁，退休干部。 主诉：水肿伴腹胀1月余，加重5天。 现病史：患者于1月余前无明显诱因出现面部及双侧踝部水肿，未予重视。1周后水肿逐渐加重至上下肢及阴囊部，并逐渐延及全身。当时患者尿量正常，无排尿不适感，无腰痛，无发热，无皮疹，无关节红肿。在当地医院就诊，尿常规检查提示尿蛋白（+++）,尿红细胞（-），给予利尿剂口服治疗。5天来，患者尿量减少，每日约500至600毫升，伴腹胀、纳差，同时出现发热，体温38.6℃，咳嗽、咳少量白色泡沫痰，腰痛明显。尿色较深，无洗肉水样，仍无排尿不适。为进一步诊治收入院。自患病以来精神差，睡眠尚可，大便无异常，体重近1月余内增加10公斤。 既往史：乙型病毒性肝炎病史40年；高血压病史15年，口服硝苯地平控释片治疗，平素血压控制良好。否认糖尿病、冠心病病史；否认结核病史。 个人史：生于北京；无特殊嗜好；已婚，子女身体健康。 家族史：父亲死于高血压脑出血，其余无特殊记载 体格检查：T 38.4℃，P 98次/分，R 24次/分，BP 150/90mmHg，身高：175cm，体重：74Kg，BMI：24.16Kg/m2。颜面、双眼睑及球结膜重度水肿，颈静脉无怒张。双下肺叩诊呈浊音，双下肺呼吸音低，双下肺少量湿啰音。心脏相对浊音界无扩大，心律齐，未闻及心脏杂音。腹部饱满，腹壁水肿，肝脾未触及，移动性浊音阳性。双下肢重度凹陷性水肿，阴囊水肿。 辅助检查：血常规：白细胞11.9×109/L，血红蛋白151g/L，血小板267×109/L。尿常规：尿蛋白（++++），红细胞2～3/HP。24小时尿蛋白定量5.2g。血生化：Alb 18.0g/L, TP 34.8g/L, SCr 72umol/L, BUN 3.79mmol/L, Glu 10.5mmol/L，UA 219mmol/L, TG 2.25mmol/L, TCHO 13.18mmol/L。抗核抗体阴性，抗dsDNA抗体阴性，补体C3正常。HBsAg（+），HBsAb（-），HBeAb（+），HBeAg（-），HBcAb（+）。胸部X线片：双肺纹理增粗，双侧肋膈角消