演示版护理文书书写规范解读.ppt

出入量单的书写要求 （1）楣栏：用蓝墨水笔填写齐全。 （2）7：00至18:59用蓝签字笔填写，其它时间用红签字笔书写。采用24小时制。 （3）每班下班前均需做出入液量小结，大夜班作总结。小结和总结前先划一横线，要求线直。 （4）每次记录结束，均需签全名。 3 课件 护理记录单的书写要求 1.护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。护理记录书写及时、准确、客观、规范、无错行、空行、空项、书写错误等现象。 ?2.表格中列的项目按实际观察结果打钩即可。 。 ?3.书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错别字时，应当用同色笔在错别字上划双斜线“∥”，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。每张记录划改不超过两处，每处不超过三个字。 (针对手写的科室） 4 课件 护理记录单的书写要求 4.上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时用红笔，并在原签名旁签名并注明修改日期，并保持原记录清楚可辨。(针对手写的科室） 5. 记录时间要求：时间采取24小时制；病重病危患者需制定护理计划，且护理措施落实到位。特级护理患者每小时至少记录一次；一级护理患者至少每4小时记录一次；二级护理、三级护理患者每周记录2次，所有病人遇病情变化随时记录。 4 课件 护理记录单的书写要求 6. 抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明，语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。 7. 死亡记录书写及时、准确，具体到分钟，并与医疗记录保持一致 。 ?8.首次护理记录由责任护士或值班护士在本班次内完成。 护理病程记录应客观的反映护理工作的连续性，评估及时准确，病情发生变化、异常情况、特殊治疗用药、护理措施及效果观察等记录要及时。 4 课件 护理记录单的书写要求 9.出院记录应记录患者出院时病情、出院指导等。 10.转科患者有转出记录和转入记录。 4 课件 健康教育计单的书写要求 5 1.健康教育及时、有效、全面，有计划教育，签名符合要求。 2.健康宣教资料齐全，体现专科特点。 3.健康教育内容符合患者病情及个体需要 应根据患者的病情及知识水平，有针对性的制定教育计划，长期住院者每周至少一次。 课件 交班的书写要求 日期、眉栏、诊断、签名、书写顺序、书写内容符合要求 （1）新入院或转入病人：病人姓名、性别、年龄，病人主诉，入科时间，体温、脉搏、呼吸及血压，主要症状及体征，心理状态，给予主要治疗和护理措施及效果，需下一班注意的问题。 （2）其他病人：根据病人不同有所侧重。 6 课件 交班的书写要求 （3）危重病人： ①心血管系统病人：详细书写测得一分钟的呼吸、脉搏、心率、心律；血压变化情况；尿量、比重、PH值；咳喘及呼吸困难程度；心性哮喘状况；咳痰性状、量；心绞痛情况（部位、性质、放射持续时间）及用药效果；使用洋地黄情况；大便通畅否，水肿程度，出入量记录。 ②大出血病人：注意书写出血（呕血、便血、咯血）时间、性状；全身状况（精神神志、颜面、末梢循环、呼吸、脉搏等）；血压变化；止血措施，效果观察，输血输液情况；呼吸道通畅情况，三腔管使用情况。 ③休克病人：神志精神变化情况，血压、脉搏、心音状况；末梢循环，尿量及比重，PH值；使用抗休克药物的浓度；静脉点滴速度及血压维持情况。 6 课件 交班的书写要求 ④昏迷病人：昏迷前驱症状，昏迷发生时间，昏迷的深浅度：呼吸道通畅情况；生命体征及主要生理反射情况，皮肤及口腔护理；各种导管通畅与否；病人安全情况。 ⑤待查病人：对于诊断尚未明确者要更加详细观察，如腹痛待查者应写明疼痛部位、性质、放射部位、腹部体征等。 ⑥对于精神或情绪出现异常变化者：应详细书写。 6 课件 交班的书写要求 （4）外科病人：除以上内容外还包括以下几方面： ①术前准备情况，包括思想准备、手术皮肤准备、胃肠道准备、药物敏感试验等。 ②术后情况，包括行何种手术，采用何种麻醉，回病房时间；伤口情况，有无渗血渗液，敷料是否松脱、移位等；各种引流管是否通畅，引流物的性质、颜色及量；手术部位脏器的功能情况；排气、排便、排尿情况；应用止痛剂的时间、剂量及药物效果等。 6 课件 其它类的书写要求 其他类：风险评估单 病历首页 输血核查单 1.按要求填写，无空项 2.风险评估单 每周书写两次，出院时有评估； 3.病例出科时质控护士、护士长检查签字； 4.输血核查单严格按照血袋信息填写，双人核对签字执行。 6 课件  课件 护理文书书写存在问题 一、体温单 1、体温单中未漏记大小便。 2、体温单中未漏记血压。 3、换页时未测患者血压及体重。 4、未满页打印 课件 护理文书书写存在问题 二、护理记录单（首页） 1、