环节质量控制是医疗质量控制的关键环节.pdf

环节质量控制是医疗质量控制的关键环节，对于医疗质 量监控检查住院期间的病历书写情况、医患沟通制度执行情 况，以及依法执业等情况十分重要，通过运用环节质量监控 能达到保障医疗安全的质量目的。 操作细则 根据医疗质量检查流程和可行性，把国家、省市 各标准分解至最小单位，一般分解为3～4 级。 一级分解：病历质量监控分为首页、住院志、病程记 录、医嘱和医嘱单。 二级分解：首页主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断， 入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感 染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断 符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊 断符合性等。 住院志书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内入院记录、24 小时内入院死亡记录)分为主诉、现病 史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体 格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。 病程记录分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师 查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、 阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、 麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、 1 出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记 录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。 三级分解：将二级分解内容再次细化，如主诉中迫使病 人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰 当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随 症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级 基础上进一步细化，直至直接记录。 质控方法 1 重点对象 新入院病人、病危及疑难重症病人、手术 病人、急症病人、特殊治疗病人。 2 重点岗位 门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨 科、麻醉科等。 3 重点环节 (1)时限控制点，针对整个医疗过程中诊 断医疗质量关键要素，采用能够体现医疗时效性指标进行控 制。(2)查房质控点：三级医师查房制度完成情况，出诊会诊 制度落实情况，三日内确诊率等。(3)手术质控点：术前讨论、 术前告知、术前谈话、术前小结、手术记录、术后记录、术 前三日查房记录、主刀医师术前查房记录、主刀医师及上级 医师签字时效性、准确性等。(4)麻醉质控点：麻醉术前访视、 麻醉记录。(5)会诊质控点：请会诊记录、会诊记录、会诊到 达时限、会诊医师职称、专业等。(6)抢救质控点：抢救记录、 抢救成功记录、抢救参加人员姓名、技术职称、抢救时间及 2 处理措施、上级医师签名等。(7)输血质控点：输血(全血、成 份血)适应症、禁忌症掌握、输血前九项检查、输血告知输血 不良反应回报、输血记录、护理操作记录、输血双查对制度 等。 4 抗生素合理使用 实施抗生素分级管理落实情况， 限制性及非限制性使用药物情况，病原学检查及药敏试验、 预防性使用抗生素时限及品种。 5 现场处理 对环节质控每份病历存在缺陷记录在 册，当事人在现场立即修正，当事人不在现场，由上级医师 及科主任确认，转告并修正，24～48 小时内再复查。 6 及时反馈 对环节质控发现问题，及时汇总，结合 终末质控情况，提出整改措施，作出月报予以奖惩兑现。 3