肥厚型梗阻性心肌病人的麻醉幻灯片.ppt

麻醉方式的选择 硬膜外麻醉： 不推荐使用，硬膜外麻醉可使血管床扩张，使心脏前、后负荷均降低，加重左室流出道梗阻。 全身麻醉： 推荐全麻。宜选择对循环影响轻微的药物。 * 硬膜外阻滞麻醉 近年国外有将硬膜外麻醉安全地应用于肥厚性心肌病患者的报道。但强调手术中必须监测中心静脉压(CVP) 及有创动脉血压 , 以便能迅速而准确地调整心脏前、后负荷, 保证适当的血容量以及血压平稳; 且应控制麻醉平面不超过T6 ,以免阻滞心交感神经。 * 全身麻醉（一） 麻醉前准备： 术前应对心功能进行详细评估，HOCM病人麻醉手术十分危险，有晕厥发作史的患者要注意是否为隐匿型梗阻，除术前详细询问病史外，必要时可行运动负荷及药物诱导实验。 术前常规行超声心动图检查以评估心功能状况。 * 全身麻醉（二） 麻醉前准备： 围术期给予适量的β-受体阻滞剂（如心得安等）或钙离子通道阻滞剂（如异搏定等），以缓解内源性和外源性儿茶酚胺所引起的梗阻程度，改善心功能。 术前应给予足量的镇静药，以消除患者的紧张和恐惧情绪。 阿托品可加快心率导致心搏量减少，应避免应用。可给予东莨菪碱降低交感神经兴奋性。 * 全身麻醉（三） 麻醉诱导： 全身麻醉宜选择对循环影响轻微的药物，力求做到诱导期循环平稳，避免应激反应，同时要保持适当的前后负荷和控制心率。 可选用苯二氮卓类或乙托咪酯。 挥发性麻醉药可减轻气管插管刺激引起的交感神经兴奋，可在气管插管前吸入。 氯胺酮增加心肌收缩力，加重梗阻，不宜使用。 * 全身麻醉（四） 麻醉维持： 关键在于减轻左室流出道梗阻，减小压力阶差。 应选择对心肌抑制较轻的药物，尽量维持正常的全身血管阻力。 宜选用挥发性吸入麻醉药。七氟醚对循环系统有轻度抑制作用，且与剂量相关，但七氟醚可以使各种血流动力学参数保持在稳定水平且易于调节。 非去极化肌松剂对循环无影响，但潘库溴铵可增加心率和心肌收缩力，不宜使用。 * 术中监测 监测指标： ECG、SpO2、尿量等常规监护。 有创动脉压：了解即时血压及指导使用血管活性药物。 中心静脉压：指导术中输血输液。 食道超声心动图可评价心室的收缩和舒张功能，瓣膜的形态和功能，左室流出道的疏通效果，对麻醉处理有较大的指导意义。 * 血管活性药物的使用 低血压处理： 使用α受体激动药（如苯肾上腺素），升高血压并减低左室流出道压力。 一般不使用β受体激动药（如异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、麻黄碱等）。 * 血管活性药物的使用 高血压处理： 增加吸入麻醉药浓度加深麻醉。 不宜使用血管扩张药如硝普钠和硝酸甘油因能降低全身血管阻力，增加左室流出道梗阻，导致严重的低血压。 * 维持满意的窦性心律、心率 HOCM患者左心室舒张功能障碍，心室充盈75%与心房收缩有关，窦性心律消失可使心室充盈减少，可促发充血性心衰的发生与发展， 防止心律失常、维持窦性心律非常重要。 若血流动力学平稳，心率控制在平日心率变异范围内即可。 一旦出现心率增快必须立刻处理, 可先加深麻醉，另外可选用普萘洛尔、美托洛尔、艾司洛尔或维拉帕米。 * 维持满意的窦性心律、心率 对于略慢于60 次/分的窦性心率, 和偶发室早，若血压稳定, 无需处理。本病患者的心房收缩对左心室充盈至关重要，如出现影响血流动力学的异位心律，需积极治疗以恢复窦性心律，保持房室顺序传导，保证心室舒张期充分充盈。 室性与室上性心律失常可用异搏定及胺碘酮。对新发生的房颤亦可采用同步直流电复律，若不能转窦性心律，可应用β受体阻滞剂控制心律