《病历书写质控管理制度》.docxVIP

酒泉市中医院病历书写质控管理制度 住院病历和门（急）诊病历根据卫生部、国家中管局〈〈中医病历 书写基本规范》进行质量管理，确定病历质量等次。 一、住院病历三级质控 （一） 、一级质控 1、 一级质控员：住院医师。 2、 质控内容： 负责做好本人和本治疗组所有住院病历归档前的质控工作， 对本人 和本治疗组的病历质量负责；按照病历完整性、及时性、准确性的要求， 对本人和本治疗组的病历进行全面的质控，抓好病历质量；在病人出院 后3天内对病历进行检查，确认达标后在病历首页质控医师栏目签名， 然后交与科主任。 （二） 、二级质控 1、 二级质控员：科主任、护士长。 2、 质控内容： （1） 科主任、护士长对本科室的病历质量负责；科主任对本科室质 控医师质控过病历，每月抽查 10份病历进行复查，把复查的结果报到 质控小组。 （2） 所有出院病历须在病人出院后 5天内完成二级质控并由科主任 移交给护士长，病历移交过程要做好记录；护士长须于病人出院后 7天 内完成质控并归档至病案室。 （三）、三级质控 1、 三级质控员：医院聘任的病历质控员。 2、 质控内容： （1） 每季度抽查全院归档病历的3-5% （病历“问题”医师、科主 任复查过的病历、死亡病历、疑难病历、重点病人为重点抽查对象）， 对照评分标准，查找病案书写缺陷，严格评分，发现问题记录在反馈单 上。 （2） 每周不定期抽查运行住院病历的及时性与完整性，重点突出三 级查房、谈话签字、药物合理使用、中医单病种管理等内容。对检查中 发现的缺陷，现场填写病历质量检查反馈单，要求书写医师立即整改， 科主任在反馈单上签字后，48小时内交质控小组。 二、门（急）诊病历质控 质控小组每月不定期抽查门（急）诊医师的门（急）诊病历书写情 况，重点突出中医特色。