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蜗牛圈第三期成果汇报;圈的介绍;圈员介绍;;主题选定;主题相关概念;非计划性拔管
非计划性拔管（意外脱管）(Unplanned Extubation，UEX)是指导管意外脱落或未经医护人员同意，患者将导管拔除，其中包括医护人员操作不当至拔管。
非计划性拔管发生率
=非计划性拔管例数/住院期间接受各类导管置管患者住院总日数*1000;1、导管的意外拔管率是衡量病区护理质量的指标之一;选题意义;QCC活动步骤;降低非计划性拔管发生率——内科病房6B-20楼2016年CQI活动计划拟定;制作“非计划性拔管”查检表
从护理不良事件上报表回顾性分析本科室2015年1月至2015年12月留置各类导管患者8305日住院总天数中共8例非计划拔管患者资料，制作查检表，将相关情况记录于查检表，统计频次，计算所占比例及累计百分比。
;改善前柏拉图;通过品管方法的目标值设定公式进行设定。
目标值＝现况值－（现况值×改善重点×圈能力）
圈能力=圈员对圈能力评价平均3/5×100%=60.00%
现况值=发生例数/插管患者总住院=8/8305=0.96‰
改善重点累积百分比=患者无意识拔出发生率+患者自行拔出+固定不妥，活动牵拉拔出发生率=87.5%;目标设定柱状图;非计划性拔管 相关因素;非计划性拔管要因选定;真因验证;非计划性拔管对策拟定;对策实施一;对策实施二;改善后数据分析;改善后柏拉图;改善前后柏拉图对比;改善前、目标值、改善后直方图;效果确认;改善前后无形成果对比——雷达图;标准化;总结与展望;下期主题;谢谢
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