院科两级医疗质量监督管理制度.pdf

院科两级医疗质量监督管理制度 为进一步提高我院的诊疗质量， 持续改进诊疗工作， 落实院科两 一、健全院科两级质管理组织。 （一）院级质量管理由医院质量安全管理委员会负责， 其下设质控 科。质控科职责为： 1、在委员会领导下对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导。 2、依据有关法律、法规、标准结合本院实际，修订和完善医院质量 标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量 持续提高。 3、检查和指导各科医疗质管理小组制定切实可行的质量管理方案， 落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。 4、开展医务人员质量意识教育。对新职工和进修、实习人员进行岗 前培训，进行质量管理教育、风险意识防范和法律知识培训。 5、定期对医疗质量问题进行分析研讨。及时向委员会及有关院领导 反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议， 提出修订和完善管理规 定的意见。 6、根据情况适时召开科室主任月会或质控员例行会议。遇有特殊殊 情况可临时召开，研究问题，总结工作。 7、保存相关的质控记录和会议记录资料。 ( 二) 主任、副主任、 护士长及高职称 : 1、在医疗质量管理委员会指导下对本科室医疗质量进行经常性检 查。 2、检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作 规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。 3、 4、定期向医院质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以 及对加强医疗质量管理控制工作的意见和建议。 5、每月至少召开一次科室质控小组会议分析探讨科内医疗质量状 二、诊疗质量监督管理的主要方式 ( 一）科 监控，发现问题及时改进。 ( 二）院级监控 1、 1 次，由医务科、质控中心、院感办等科室进行 监控。监控目标主要为病案质量、各种统计指标、院内感染、传染病 报告等对科级监控情况进行汇总、 评价同时对住院病历进行抽查对单 病种质量及医疗缺陷进行监控，不定期对重点问题进行督查。 2、 合评价，提出处理意见， 并对科级监控情况进行评价同时由院病案质 量管理委员会成员对已出院的病案进行检查评级。 3、环节监控 各项医疗活动中的医疗质量进行动态监控。 4、 三、诊疗质量监督管理的具体措施 （一） 1、落实和检查《首诊负责制》 、《三级医师查房制度》、《病历讨论制 度》、《会诊制度》、《危重病人抢救制度》、《值班、交接班制度》、《病 人入、出院制度》、《病人转科、转院制度》、《临床用血制度》、《医疗 请示报告制度》等。 2、 规定》等。 3、 使用制度》及有关抗菌药物临术应用整治的各项相关指标的落实情况 等。 4、落实和检查《单病种质量控制方案与考核制度》 。 5、落实和检查《医患沟通制度》和《病情告知制度》的执行情况。 6、 《医疗纠纷处理程序》和《医疗纠纷防范处置预案》等。 7、 案》、《医院感染监测制度》、《医院感染报告制度》等。 8、 四、建立完善的诊疗质评价和反馈机机制 现的诊疗缺陷、错误进行指出并纠正。 在的一些诊疗质量问题在医院的科主任、 护士长参加的院周会上进行 情况进行挂钩。 度考核及职称聘任相结合。 身保存。